2021 AA指南：小腿创伤和急性骨筋膜室综合症综合征风险的区域阻

一、区域阻滞麻醉的应用争议与风险

1. 诊断延迟风险
   区域阻滞麻醉（如坐骨神经阻滞、股神经阻滞等）可能掩盖 ACS 的典型症状（如剧烈疼痛、被动牵拉痛），导致诊断延误。例如，密集的神经轴或外周神经阻滞若持续至术后，可能干扰临床对 ACS 的早期识别。研究指出，尽管低浓度局麻药的单次或连续外周神经阻滞未明确显示会延迟诊断，但仍需警惕术后监测不足的潜在风险。
2. 术后监测挑战
   区域阻滞可能影响神经功能评估（如感觉、运动障碍），而 ACS 的早期诊断高度依赖临床表现。因此，指南强调术后需通过动态监测筋膜室压力（如使用 Stryker 测压仪）和多维度临床评估（如肿胀程度、皮肤张力、被动牵拉痛）来弥补麻醉带来的干扰。

二、区域阻滞麻醉的使用原则

1. 适应症与禁忌症
   • 适应症：对于小腿创伤患者，区域阻滞可作为多模式镇痛的一部分，尤其适用于需控制疼痛但无明确 ACS 高危因素的患者。
   • 禁忌症：已确诊 ACS、存在筋膜室压力升高证据（如 ΔP≤30 mmHg）或术后无法配合监测的患者应避免区域阻滞。
2. 技术选择与药物管理
   • 优先选择低浓度局麻药：如 0.2% 罗哌卡因或 0.125% 布比卡因，以减少对感觉和运动功能的过度抑制，同时保留一定的疼痛感知能力。
   • 避免长效或连续阻滞：单次注射优于连续导管技术，以降低术后长时间掩盖症状的风险。
   • 联合全身麻醉：对于高风险患者，可在全麻诱导后实施区域阻滞，以平衡镇痛效果与诊断安全性。

三、ACS 风险防控策略

1. 术前评估与分层
   • 对所有小腿创伤患者进行 ACS 风险筛查，重点关注胫骨骨折、软组织挤压伤、抗凝治疗史等高危因素。
   • 对于疑似 ACS 患者，术前需完成筋膜室压力测量（如室内压＞45 mmHg 或 ΔP≤30 mmHg），并排除禁忌证后再考虑区域阻滞。
2. 术中与术后管理
   • 术中监测：持续监测肢体肿胀程度、皮肤颜色及毛细血管充盈时间，必要时进行术中压力复测。
   • 术后多学科协作：麻醉科、骨科及护理团队需制定标准化监测流程，包括每 30 分钟评估一次症状体征，并记录在专用观察表中。
   • 压力测量设备备置：病房应配备测压工具，医护人员需接受操作培训，确保紧急情况下可快速实施测量。
3. 患者教育与知情同意
   • 向患者及家属充分解释区域阻滞的利弊，强调即使接受麻醉仍需报告任何异常症状（如新发疼痛、麻木、无力）。
   • 签署知情同意书时，需明确记录患者对潜在风险的理解与接受程度。

四、争议与最新观点

1. 区域麻醉的安全性再评估
   近年研究表明，区域麻醉本身并不增加 ACS 发生率，但术后监测不足可能导致不良后果。例如，2021 年一项多中心研究指出，规范使用低浓度外周神经阻滞联合动态监测，与全麻相比并未显著增加 ACS 漏诊率。
2. 镇痛与诊断的平衡
   专家共识建议采用 “个体化风险 - 收益评估”：对于低风险患者，区域阻滞可安全使用；高风险患者则需优先保障诊断及时性，必要时选择全麻或阿片类药物镇痛。

五、总结

1. 严格筛选适应症，排除 ACS 高危患者；
2. 优化麻醉技术，采用低浓度、短时效方案；
3. 强化术后监测，结合压力测量与临床评估；
4. 多学科协作，确保快速识别与处理 ACS。