2020 SCA/STS指南：手术室内经食管超声心动图辅助手术决策制定

一、TEE 的核心价值与应用场景

1. 术前诊断确认
   • 验证术前 TTE 未明确的病变（如瓣膜反流机制、主动脉夹层范围），避免术中意外。例如，二尖瓣修复术前通过 TEE 评估瓣叶脱垂程度，决定是否采用人工腱索植入。
   • 发现隐匿性病理（如左心耳血栓），调整抗凝方案或手术路径。
2. 术中动态监测
   • 心脏功能评估：通过经胃乳头肌短轴切面监测左室射血分数（LVEF），结合每搏输出量（SV）指导液体管理。例如，肥厚型心肌病患者术中出现左室流出道梗阻时，TEE 可实时评估梗阻程度并调整血管活性药物。
   • 瓣膜手术优化：二尖瓣修复后即刻评估瓣口面积、反流程度，若残余反流＞轻度则需二次修复。主动脉瓣置换术后通过连续波多普勒测量跨瓣压差，确保人工瓣膜功能正常。
3. 并发症预警与处理
   • 识别急性心肌缺血（节段性室壁运动异常）、心包填塞（心包积液伴右室塌陷）等致命性并发症，及时终止手术或调整策略。
   • 体外循环（CPB）后评估左室膨胀程度，指导超滤或正性肌力药物使用。

二、心脏手术中的决策支持要点

（一）瓣膜手术

• 二尖瓣修复
  • 解剖评估：3D TEE 从左房视角观察瓣叶脱垂或裂缺，确定病变范围（如 Barlow 病的多瓣叶受累）。
  • 功能验证：修复后通过彩色多普勒评估反流束起源，若反流束宽度＞0.7cm 或面积＞4cm² 需再次干预。
  • 特殊场景：感染性心内膜炎患者需评估瓣周脓肿及瘘管，决定是否扩大清创或置换瓣膜。
• 主动脉瓣置换
  • 瓣环测量：3D TEE 精确测量主动脉瓣环直径，指导人工瓣膜尺寸选择，避免瓣周漏或左室流出道梗阻。
  • 冠状动脉开口评估：冠状动脉瓣窦病变患者需确认冠脉开口高度，避免人工瓣膜遮挡。

（二）先天性心脏病手术

• 室间隔缺损（VSD）修补
  • 术中 TEE 定位残余分流（如肌部 VSD），若分流束直径＞3mm 需追加补片。
  • 评估右室压力及三尖瓣反流程度，指导术后肺动脉高压治疗。
• 法洛四联症根治
  • 确认右室流出道疏通效果，评估跨肺动脉瓣压差（＞40mmHg 提示需进一步扩宽）。
  • 监测左室功能，若 LVEF＜40% 需调整术后正性肌力药物剂量。

（三）主动脉手术

• 夹层修复
  • 明确真假腔范围及破口位置，指导支架移植物释放。若术后假腔持续灌注或新发内膜撕裂需中转开放手术。
  • 评估分支血管受累情况（如左锁骨下动脉），决定是否行杂交手术。
• 动脉瘤修复
  • 测量瘤体直径及血栓负荷，若血栓＞1cm 或存在活动性血栓需加强抗凝或调整手术入路。

三、非心脏手术中的关键应用

1. 高危患者监测
   • 严重左室功能不全（LVEF＜30%）或肺动脉高压患者，TEE 监测右室大小及收缩功能，指导血管活性药物（如米力农）使用。
   • 肥胖患者（BMI＞35kg/m²）通过食管中段四腔心切面评估容量状态，避免过度补液导致肺水肿。
2. 特殊操作引导
   • 中心静脉置管：TEE 引导下腔静脉穿刺，降低气胸或动脉损伤风险。
   • 主动脉内球囊反搏（IABP）置入：确认球囊位置（位于左锁骨下动脉开口下方 2-3cm），避免冠状动脉或肾动脉阻塞。
3. 紧急情况处理
   • 术中突发低血压且补液无效时，TEE 鉴别病因（如急性心肌梗死、肺栓塞或心包填塞），指导溶栓、取栓或心包穿刺。

四、操作规范与并发症防控

1. 资质与培训
   • 操作者需通过 SCA/STS 认证的 TEE 培训课程，完成至少 50 例监督操作及理论考试，掌握 11 个基本切面的获取与解读。
2. 安全操作要点
   • 禁忌证筛查：排除食管静脉曲张、狭窄或近期消化道出血，高风险患者改用经胸超声（TTE）或心腔内超声（ICE）。
   • 探头管理：避免探头过度前屈或旋转，CPB 期间降低探头频率（如从 5MHz 降至 3MHz）以减少食管热损伤。
3. 并发症预防
   • 食管损伤：发生率 0.2%-1.4%，高危患者（如长期抗凝）术后需监测呕血或胸痛，必要时行胃镜检查。
   • 血流动力学干扰：探头压迫左房可导致房颤，需及时调整位置或给予 β 受体阻滞剂。

五、指南更新与争议

1. 技术进展
   • 3D TEE 普及：2020 版指南强调 3D 成像在瓣膜修复中的核心作用，如二尖瓣瓣环钙化患者通过 3D 重建评估钙化分布，指导瓣环成形术。
   • 人工智能辅助：机器学习算法可自动识别室壁运动异常，未来可能整合至 TEE 系统以提高诊断效率。
2. 争议焦点
   • 常规 vs 选择性使用：对于低危冠状动脉搭桥术（CABG）患者，TEE 是否需作为常规监测仍存争议。指南建议根据术者经验及患者风险分层决定。
   • TEE 对预后的影响：现有研究显示 TEE 可减少瓣膜手术再干预率，但对远期生存率的影响尚无定论。

六、总结

1. 心脏手术：瓣膜修复及主动脉手术中，TEE 是术中决策的 “金标准”，需在关键步骤（如 CPB 前后、修复后）进行系统评估。
2. 非心脏手术：高危患者或紧急情况时，TEE 可快速鉴别循环障碍病因，避免盲目治疗。
3. 质量控制：定期进行 TEE 图像质量评估（如探头清洁度、增益设置），并建立多学科反馈机制以优化流程。