2020 SNACC指南：卒中高危患者在非心脏，非神经科手术期间或之后

一、卒中高危患者定义与风险分层

1. 高危因素
   • 基础疾病：既往卒中 / TIA 史、颈动脉狭窄（＞50%）、房颤、高血压（＞140/90 mmHg）、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄（＞75 岁）。
   • 手术类型：骨科大手术（如关节置换）、血管手术、长时间手术（＞3 小时）、头高位手术（如肩部手术）。
   • 其他：心力衰竭、慢性肾病、肥胖（BMI＞30 kg/m²）。
2. 风险评估工具
   • CHADS₂/VASc 评分：用于评估房颤患者血栓风险，指导抗凝策略。
   • 颈动脉超声 / MRA：明确颈动脉狭窄程度（＞70% 需术前干预）。
   • 心脏评估：经胸超声心动图（TTE）排除心源性栓子来源（如左房血栓）。

二、术前管理：优化基础状态与药物调整

1. 术前评估与干预
   • 颈动脉狭窄：
     • 重度狭窄（＞70%）或近 6 个月有症状者，建议术前血运重建（如颈动脉内膜剥脱术或支架置入术）。
     • 中度狭窄（50%-59%）且手术风险＜6% 时，可考虑血运重建。
   • 卒中后手术时机：急性卒中患者建议延迟择期手术至少 9 个月，以恢复脑血流自主调节功能。
2. 抗血小板与抗凝管理
   • 抗血小板药物：
     • 阿司匹林：心血管事件中高危患者（如 PCI 术后）建议术前继续服用；低危患者术前 7-10 天停药，术后 24 小时恢复。
     • P2Y12 抑制剂（氯吡格雷 / 替格瑞洛）：非心脏手术患者术前停用 5 天，术后 24-48 小时恢复；PCI 术后患者需权衡出血风险，尽量缩短停药时间。
   • 抗凝药物：
     • 维生素 K 拮抗剂（如华法林）：术前 2-3 天停药，INR＜1.5 时手术；术后 1-3 天恢复，血栓高风险者需桥接低分子肝素。
     • 新型口服抗凝药（NOAC）：术前 1-2 天停药（依药物半衰期调整），术后 1-3 天重启。
3. 基础疾病控制
   • 血压：目标＜140/90 mmHg（糖尿病 / 肾病患者＜130/80 mmHg），避免术前突然停用降压药。
   • 血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，术前空腹血糖控制在 7.8-10.0 mmol/L。
   • 血脂：他汀类药物围术期持续使用，降低血栓风险。

三、术中管理：血流动力学与脑保护

1. 麻醉选择与监测
   • 优先区域麻醉：四肢手术推荐椎管内麻醉或外周神经阻滞，降低全身麻醉相关卒中风险（OR=3.54）。
   • 全身麻醉优化：
     • 避免吸入麻醉药（如七氟醚）过度抑制循环，优先使用丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）。
     • 术中监测：
       • 血流动力学：有创动脉压监测，维持 MAP≥基础值 80% 或≥65 mmHg，避免低血压（MAP＜55 mmHg）。
       • 脑功能：近红外光谱（NIRS）监测脑氧饱和度，经颅多普勒（TCD）评估脑血流，脑电图（EEG）监测脑电活动。
       • 血糖：维持 7.8-10.0 mmol/L，避免高血糖加重脑缺血损伤。
2. 特殊操作注意事项
   • 头高位手术（如肩部手术）：
     • 动脉压换能器零点调整至外耳道水平，避免低估血压导致脑灌注不足。
     • 维持中心静脉压（CVP）≥5 cmH₂O，预防低血容量性低血压。
   • 止血带使用：骨科手术中缩短止血带时间（＜2 小时），放气前充分补液，预防再灌注损伤。
3. 药物管理
   • β 受体阻滞剂：术前长期使用者继续服用；术中需控制心率时优先选择短效药物（如艾司洛尔），避免美托洛尔诱发低血压。
   • 容量管理：目标导向液体治疗（GDFT）联合缩血管药物（如去甲肾上腺素），维持每搏输出量（SV）稳定，避免液体超负荷。

四、术后管理：早期监测与并发症防控

1. 神经功能监测
   • 术后 1-3 天为卒中高发期：每 2 小时评估意识、肢体运动、语言功能（NIHSS 量表），出现偏瘫、失语等症状立即行头颅 CT/MRI。
   • 高危患者：术后入住 ICU 或卒中单元，连续监测 24 小时生命体征及神经功能。
2. 血压与血糖管理
   • 血压：术后 24 小时内维持收缩压＜180 mmHg，避免过度降压导致脑灌注不足；颈动脉狭窄患者目标收缩压 120-140 mmHg。
   • 血糖：术后早期监测，避免低血糖（＜3.9 mmol/L）和高血糖（＞11.1 mmol/L）。
3. 抗栓治疗重启
   • 抗血小板药物：术后 24-48 小时重启（如阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板用于 PCI 术后），出血高风险者延迟至术后 72 小时。
   • 抗凝药物：血栓高风险患者（如房颤 CHADS₂≥2）术后 1-3 天重启，优先选择 NOAC 减少出血风险。
4. 并发症预防
   • 血栓预防：术后 24 小时内启动机械预防（如间歇性充气加压装置 IPC），高风险患者联合药物抗凝（如低分子肝素）。
   • 感染控制：清洁手术预防性抗生素使用不超过 24 小时，避免过度使用增加耐药风险。
   • 康复治疗：术后 24-48 小时开始早期活动（如床边坐起、肢体被动运动），预防深静脉血栓（DVT）和肺部并发症。

五、特殊人群管理

1. 房颤患者
   • 围术期持续使用控制心室率药物（如 β 受体阻滞剂），新发房颤持续＞48 小时者需抗凝治疗（如华法林）。
   • 血栓高风险患者（CHADS₂≥2）术后 1-3 天重启抗凝，避免桥接治疗增加出血风险。
2. 颈动脉狭窄患者
   • 术后密切监测同侧颈动脉血流（超声多普勒），狭窄＞70% 或出现症状性再狭窄时考虑二次干预。
   • 维持收缩压 120-140 mmHg，避免血压波动导致斑块破裂。
3. 糖尿病患者
   • 术后早期监测血糖，胰岛素治疗者采用基础 - 餐时方案，避免低血糖。
   • 严格控制血糖（HbA1c＜7%），降低微血管并发症风险。

六、争议与研究方向

1. 区域麻醉的局限性：
   • 虽可降低卒中风险，但椎管内麻醉可能因低血压加重脑缺血，需个体化权衡。
2. 抗血小板治疗的优化：
   • 双联抗血小板（DAPT）的最佳时长仍需研究，尤其是非心脏手术患者的出血 - 血栓平衡。
3. 脑保护药物：
   • 现有证据不支持常规使用神经保护剂（如依达拉奉），未来需探索靶向治疗（如抗血小板聚集药物联合脑灌注优化）。

七、总结

1. 术前：优化基础疾病，个体化调整抗栓方案，高危颈动脉狭窄患者优先血运重建。
2. 术中：维持血流动力学稳定，优先区域麻醉，强化脑功能监测。
3. 术后：早期识别卒中症状，及时重启抗栓治疗，预防血栓与出血并发症。
4. 特殊人群：房颤、颈动脉狭窄、糖尿病患者需制定针对性管理策略。