2020 欧洲共识声明：心脏和非心脏手术患者四因子凝血酶原复合物

一、4F-PCC 的作用机制与药物特性

• 起效迅速：输注后 30 分钟内显著降低 INR，尤其适用于紧急手术或大出血。
• 容量负荷小：单次剂量仅需 10-20ml，避免 FFP 的扩容风险（如肺水肿）。
• 病毒风险低：经病毒灭活处理，感染风险显著低于血浆。

二、心脏手术中的应用

（一）适应症

1. CPB 相关凝血功能障碍
   • 体外循环后因血液稀释、肝素残留或鱼精蛋白中和不全导致的凝血因子缺乏，表现为 INR>1.5 且持续出血。
   • FARES-II 研究证实，4F-PCC（2000IU 固定剂量）在心脏手术中的止血有效率（77.9%）显著高于 FFP（60.4%），且急性肾损伤发生率更低（10.3% vs. 18.8%）。
2. 华法林逆转
   • 需紧急手术的患者，术前 INR>1.5 时，推荐 4F-PCC 联合维生素 K（10mg 静脉输注）快速纠正凝血功能。
3. 特殊场景
   • 心肌梗死合并心源性休克患者，若需急诊 PCI 且 INR>1.5，4F-PCC 可作为桥接治疗。

（二）剂量与监测

• 标准剂量：根据 INR 分级给药（表 1），目标 INR≤1.5。

  术前 INR	4F-PCC 剂量（IU/kg）	最大剂量
  2.0-3.9	25	2500
  4.0-6.0	35	3500
  >6.0	50	5000

• 监测要点：
  • 输注后 30 分钟、1 小时及 6 小时监测 INR，目标 INR≤1.5。
  • 联合血栓弹力图（TEG）评估凝血功能，指导后续治疗（如补充纤维蛋白原）。

三、非心脏手术中的应用

（一）适应症

1. 创伤性凝血功能障碍（TIC）
   • 严重创伤（ISS 评分 > 15）合并 INR>1.5 或 TEG 提示凝血因子缺乏时，早期使用 4F-PCC（25IU/kg）可减少后续输血需求。
   • 欧洲创伤指南推荐，纤维蛋白原水平正常时，4F-PCC 可作为 TIC 的一线治疗。
2. 肝功能衰竭相关出血
   • 肝硬化或急性肝衰竭患者行有创操作（如肝活检）前，4F-PCC（25IU/kg）可纠正 INR 至 1.5 以下，降低出血风险。
3. 神经外科手术
   • 颅内出血患者需紧急手术时，4F-PCC 可快速逆转 VKA 抗凝状态，减少血肿扩大风险。

（二）特殊人群管理

• 肾功能不全：根据肌酐清除率调整剂量，避免药物蓄积。CrCl<30ml/min 时，推荐剂量减少 20%。
• 肥胖患者：剂量按实际体重计算，无需调整。

四、并发症预防与处理

（一）血栓风险

• 机制：4F-PCC 可能激活凝血酶，增加深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）风险。
• 预防措施：
  • 术后早期活动，使用间歇性充气加压装置（IPC）。
  • 监测 D - 二聚体，必要时给予预防性抗凝（如低分子肝素）。

（二）其他并发症

• 过敏反应：发生率 < 1%，表现为皮疹、低血压，需立即停药并给予糖皮质激素。
• 急性肾损伤：FARES-II 研究显示，4F-PCC 组急性肾损伤发生率显著低于 FFP 组（10.3% vs. 18.8%），可能与容量负荷小有关。

五、术后抗凝管理

1. 华法林重启
   • 术后 24-48 小时，根据 INR 调整华法林剂量，目标 INR 维持在治疗范围内（如 2.0-3.0）。
   • 需联合维生素 K（2.5-5mg 口服），避免 4F-PCC 代谢后 INR 反跳升高。
2. 新型口服抗凝药（NOAC）
   • 对于接受 NOAC 治疗的患者，4F-PCC 可用于逆转严重出血（如颅内出血），剂量为 50IU/kg。
   • 若无特异性逆转剂（如依达赛珠单抗），4F-PCC 是首选替代方案。

六、争议与研究方向

1. 剂量优化：
   • 目前剂量基于 INR 分级，但个体化给药（如根据 TEG 结果）可能更精准。
   • 儿童患者的最佳剂量仍需进一步研究，现有数据显示高剂量（≥35IU/kg）未增加血栓风险。
2. 抗凝目标：
   • 对于非 VKA 相关出血，4F-PCC 的最佳 INR 目标值尚未明确，需平衡止血与血栓风险。
3. 新型设备研发：
   • 生物涂层管路可减少 4F-PCC 输注时的血栓形成，未来可能成为研究热点。

七、总结

1. 心脏手术：优先使用 4F-PCC 逆转 VKA 抗凝，CPB 后出血时剂量需个体化。
2. 非心脏手术：创伤和肝衰患者早期应用 4F-PCC 可减少输血需求，神经外科手术需快速纠正 INR。
3. 并发症防控：血栓预防需贯穿围术期，术后抗凝管理需多学科协作。