生理性困难气道是指危重症患者中存在的除气道保护不足或低氧血症之外的多重病理生理异常，这些因素会增加气道管理的难度和并发症风险，如心脏骤停等，而国际上相关指南对此涉及较少。
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容量状态评估：可通过床旁超声测量下腔静脉直径随呼吸的变化、动脉波形分析等方法评估患者容量状态，对于高休克指数患者还需评估其容量反应性，以判断患者对液体治疗的反应，降低围气管插管期心脏骤停的风险。
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右心功能评估：慢性肺动脉高压、肺栓塞或急性右心衰竭患者，气管插管可能加重右心功能不全，可通过床旁超声心动图诊断右心功能不全，如观察右心扩大、下腔静脉扩张、室间隔突向左心等表现。
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血流动力学支持：对于气管插管前合并低血压或休克的患者，应连续输注去甲肾上腺素，它是危重症患者的首选升压药，也可根据情况选择小剂量肾上腺素等具有正性肌力的升压药。
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麻醉诱导药物选择：应慎重选择麻醉诱导药物，避免使用可能导致血流动力学剧烈波动的药物。虽然依托咪酯对血流动力学影响较小，但不能忽视充分液体复苏的重要性。氯胺酮具有拟交感神经作用，在脓毒症患者紧急气管插管时，与依托咪酯的严重并发症发生率无差异。
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预充氧与通气策略：
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对于严重代谢性酸中毒患者，气管插管前使用无创正压通气（NIPPV）进行预充氧可减少呼吸功，并帮助估算所需的分钟通气量。对分钟通气量要求高的患者应考虑清醒气管插管以维持自主呼吸，插管后可考虑使用压力支持保留自主呼吸的通气模式。在高流量鼻导管吸氧（HFNO）下进行气管插管可预防呼吸性酸中毒。
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肥胖患者气管插管过程中更易发生快速去氧饱和，抬高床头 25° 有助于肥胖患者的预充氧；危重症患者应在抬高床头 20°-30° 位置进行预充氧。对于有攻击行为或谵妄不能配合预充氧的患者，推荐使用小剂量氯胺酮或右美托咪定。
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特殊患者管理：
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严重颅脑损伤患者，麻醉诱导时应使用对血流动力学影响小的药物，以维持充足的脑灌注，减少喉镜检查和气管插管刺激对患者的不利影响。
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新冠患者气管插管时，应尽可能减少病毒传播和医务人员暴露，建议限制性使用 NIPPV，也尽量减少清醒气管插管，带呼气末正压阀的头盔通气可作为首选预充氧方法。