2021 WOCN 指南：糖尿病和 / 或神经病变导致的下肢创伤患者管理（概要）

一、基础核心信息

• 制定机构：WOCN 伤口指南工作组
• 适用人群：糖尿病 / 周围神经病变导致下肢创面、或存在创面高风险的成人患者
• 证据基础：纳入 2014-2018 年 432 篇文献，共识阶段补充 2019-2021 年更新证据
• 核心原则：多学科协作、分层评估、减压优先、精准干预、全程宣教与监测

二、风险筛查与分级评估

（一）神经病变与保护感觉丧失（LOPS）筛查

1. 筛查频次：T2DM 确诊时、T1DM 确诊 5 年后启动年度筛查；神经病变患者每半年 1 次，合并畸形 / 下肢动脉病变（LEAD）每季度 1 次，有创面 / 截肢史每月至每季度 1 次。
2. 筛查方法：10g 尼龙单丝联合振动觉（128Hz 音叉）、踝反射检测，判定 LOPS；步态、肌力、足部畸形评估运动神经病变；出汗异常、血管舒缩紊乱评估自主神经病变。
3. 辅助检查：诊断不明确时，转诊行神经电生理、MRI、磁共振神经成像等检查，便携式床旁设备可作为辅助筛查工具。

（二）血供与感染评估

1. 下肢动脉病变（LEAD）：通过间歇性跛行、皮肤色泽改变、ABI、踝部多普勒波形、TcPO₂评估灌注，缺血创面优先评估血运重建指征。
2. 感染判定：参照 IWGDF 分级，局部感染满足≥2 项炎症表现（红斑＞0.5cm、肿胀、压痛、皮温升高等），合并 SIRS 征象判定为重度感染，需 24 小时内转诊专科。
3. 夏科足鉴别：单侧肿胀、红斑、皮温较对侧升高≥2℃，无明显缺血时脉冲正常，易误诊为感染，需 X 线 / MRI 明确诊断。

（三）创面基线评估

三、核心干预模块

（一）减压治疗（管理基石）

（二）创面局部处理

1. 清创管理：定期清除无活力组织与胼胝（每 1-4 周按需操作）；缺血、非感染性稳定焦痂予以保留，避免过度清创加重损伤。
2. 敷料选择：优先维持生理性湿润环境，推荐透明质酸敷料（A 级）、胶原敷料（B 级）、亲水性聚氨酯泡沫敷料，无充分证据支持单一敷料绝对优势。
3. 感染控制：局部感染针对性抗菌处理，重度感染 / 骨髓炎需全身用药，骨髓炎疗程常达 6 周，避免依赖局部抗生素替代系统治疗。

（三）辅助治疗应用

• 高证据级推荐：血小板生长因子（A 级）、人羊膜 / 绒毛膜敷料（A 级）、脱细胞真皮基质（A 级）、负压创面治疗（A 级）
• 中等证据级推荐：脱水羊膜异体移植（B 级）、电刺激治疗（B 级）、高压氧治疗（B 级）

（四）系统性基础管理

1. 血糖控制：多数非妊娠成人 HbA1c＜7%，达标困难者个体化调整，方案变更或血糖失控者每季度监测，稳定者每半年 1 次。
2. 营养优化：监测血清白蛋白、前白蛋白、维生素 B12/D、锌等指标，缺乏者转诊营养师干预，保障创面愈合营养供给。
3. 神经病理性疼痛管理：一线用药为度洛西汀、普瑞巴林、加巴喷丁、局部利多卡因制剂；急性剧痛短期联用去甲替林 + 吗啡，禁用阿片类药物治疗慢性神经痛；难治性疼痛可评估脊髓刺激或神经减压手术指征。
4. 生活方式干预：戒烟、限酒，每周 150 分钟中等强度运动，缺血患者指导 Buerger 运动改善循环。

（五）夏科足专项管理

• 急性期以减压制动为核心，定期红外皮温监测与 X 线随访；合并复发性溃疡、难治性畸形、骨折脱位时，及时转诊手术重建。
• 实施终身专业足部护理与监测，强化患者自我防护与异常情况及时上报意识。

（六）手术干预指征

四、患者教育与随访监测

1. 核心宣教内容：LOPS 与高风险足的危害、每日足部自查规范、专业胼胝处理、适配鞋具选择、异常症状（红肿、疼痛、皮温升高）及时上报流程。
2. 教育形式：采用集中授课、一对一指导、回示教、远程宣教等多元形式，每次就诊同步强化足部检查与健康宣教。
3. 监测要点：每次就诊核查创面愈合进度、减压装置适配性、感染控制情况，未按预期愈合（4-6 周无改善）需重新排查血供、生物膜、减压不充分等问题。

五、关键实践要点总结

1. 减压是糖尿病 / 神经病变下肢创面与急性夏科足管理的核心基石，需根据创面位置与分期精准选择减负装置。
2. 创面愈合不佳时，优先复盘血供、感染、清创、减压四大核心环节，再启动辅助治疗。
3. 构建多学科协作模式，重度感染、复杂畸形、难治性疼痛患者需 24 小时内专科转诊。
4. 落实终身足部监测与分层筛查，结合个体化宣教，降低创面复发与截肢风险。