基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗 2 型糖尿病中国专家共识（2022）

一、核心基础信息

（一）适用范围与控制目标

• 适用人群：基层医疗机构接诊的2 型糖尿病（T2DM） 患者，覆盖初诊、OAD 单药 / 联合治疗失效、需启动胰岛素的全病程阶段
• 血糖分层控制目标（沿用《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》）：

  HbA1c 目标值	适用人群特征
  ＜6.5%	年轻、病程短、预期寿命长、无并发症、未合并 CVD，无低血糖及其他不良反应
  ＜7.0%	大多数非妊娠成年 T2DM 患者（通用达标线）
  ＜8.0%	高龄、病程长、有严重低血糖史、预期寿命短、伴显著大 / 微血管并发症或严重合并症

   

（二）核心治疗原则

1. 基础用药锚定：无禁忌且可耐受时，二甲双胍为 T2DM 全程基础用药，贯穿单药、联合、胰岛素联用全阶段，剂量 500～2000 mg/d 呈疗效剂量依赖效应。
2. 阶梯递进联合：遵循 “单药→二联→三联→胰岛素联合 / 多次胰岛素” 递进路径，不同机制药物联用，同类药物不重复，以 HbA1c 为核心分层启动升级。
3. 个体化选型：结合低血糖风险、体重、合并症（ASCVD、CKD、心衰等）、进食规律选择联用方案与胰岛素类型。
4. 安全优先：重点防控低血糖、体重增加、肝肾损伤等不良反应，强化用药监测与患者宣教。

二、口服降糖药（OAD）联合治疗路径

（一）联合启动时机

1. 单药治疗：HbA1c＜7.5%，生活方式干预 + 二甲双胍足量治疗
2. 二联治疗：二甲双胍单药 3 个月不达标（HbA1c≥7.0%），加用不同机制 OAD
3. 三联治疗：二联治疗 3 个月仍不达标，在二联基础上加用第 3 种不同机制 OAD
4. 胰岛素启动阈值：三联治疗未含胰岛素且不达标，或就诊时HbA1c≥9.5%，直接启动胰岛素联合治疗

（二）主流联用方案适配场景

（三）联用禁忌与慎用

1. 禁止同类机制药物重复联用（如两种磺脲类联用）
2. 二甲双胍禁用于肝肾功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、大手术期、酗酒者，碘化造影剂检查前需暂停用药 48h，复查肾功能无恶化后恢复使用。
3. 胰岛素促泌剂慎用于高龄、肝肾功能不全、低血糖高风险人群，联用胰岛素时需减量或停用。

三、起始胰岛素治疗规范

（一）胰岛素起始时机

1. 生活方式干预 +≥1 种 OAD 规范治疗 3 个月，HbA1c≥7.0%
2. 初诊 T2DM 伴显著高血糖症状，HbA1c≥9.5%
3. OAD 三联治疗后血糖仍未达标，需升级降糖强度

（二）胰岛素类型选型与适用场景

（三）初始剂量与方案升级

1. 基础胰岛素初始剂量：0.1～0.2 U/（kg·d），依据空腹血糖逐步调整至达标。
2. 方案升级规则：起始胰岛素治疗 3 个月，FPG 达标但 HbA1c 未控制，或达最大剂量仍无效，升级为基础 + 餐时胰岛素或多次预混胰岛素方案，升级后停用胰岛素促泌剂。

（四）OAD 与胰岛素联用要点

1. 二甲双胍可与所有胰岛素类型联用，提升降糖效果、减少胰岛素用量，缓解胰岛素治疗的体重增加效应，肥胖患者获益更显著。
2. 多次胰岛素注射时，优先保留二甲双胍、SGLT2i、DPP-4i，停用胰岛素促泌剂，依据血糖、体重、合并症调整 α- 糖苷酶抑制剂剂量。
3. 双胰岛素类似物与 SGLT2i 联用时，胰岛素剂量需降低 10%～20%，防范低血糖风险。

四、特殊人群与安全管理

（一）特殊人群调整原则

1. 老年患者：优先选低血糖风险低的方案（二甲双胍 + DPP-4i/SGLT2i + 基础胰岛素），放宽 HbA1c 目标至＜8.0%，简化用药频次提升依从性。
2. 合并心肾并发症患者：无禁忌时全程保留二甲双胍 + SGLT2i，优先联用基础胰岛素，兼顾降糖与心肾保护。
3. 超重 / 肥胖患者：优选含 SGLT2i 的联用组合，联合胰岛素时依托二甲双胍控制体重增长。

（二）核心安全监测

1. 低血糖防控：联用胰岛素促泌剂或胰岛素时，加强血糖监测，教会患者识别低血糖症状，优先用葡萄糖 / 蜂蜜纠正低血糖，避免蔗糖或淀粉类食物。
2. 定期评估：每 3 个月监测 HbA1c，同步评估肝肾功能、体重、并发症进展，及时调整联用方案与胰岛素剂量。
3. 患者宣教：明确用药依从性要求，讲解胰岛素注射规范、饮食运动配合要点，降低治疗中断风险。

五、共识核心结论

1. 基层 T2DM 降糖治疗以二甲双胍为基础，遵循 HbA1c 分层递进的 OAD 联合路径，早期联合可提升达标率。
2. OAD 治疗失效后，基础胰岛素为基层首选起始胰岛素类型，匹配不同血糖特征可选择预混胰岛素或双胰岛素类似物。
3. OAD 与胰岛素联用需兼顾疗效与安全，结合患者年龄、合并症、体重等特征个体化选型，重点防控低血糖，优化长期预后。