2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识（核心概要）

一、基础核心信息

二、核心用药分类管理规范

（一）降糖药物（按 eGFR 分层选药与调整）

（二）降压药物

1. 首选方案：合并蛋白尿的 CKD 高血压患者，ACEI/ARB 为一线用药，不推荐两者联用，逐步加量至目标剂量。
2. 联用规范：可联合噻嗪类 / 袢利尿剂，降低高钾血症风险；中重度肾功能不全者，优先选用新型 MRA（非奈利酮），与 ACEI/ARB 联用可减少蛋白尿，高钾风险更低。
3. 禁忌联用：避免 ACEI/ARB、利尿剂、非甾体类抗炎药三者联用，防范高钾血症与 AKI。
4. β 受体阻滞剂：优先选选择性 β1 受体阻滞剂，反复低血糖患者慎用，避免掩盖低血糖症状。

（三）调脂药物

1. 一线选择：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀类，CKD 各期可安全使用，中重度肾功能不全者酌情减量。
2. 联用禁忌：格列奈类禁止与吉非罗齐联用，避免降糖作用叠加引发严重低血糖。
3. 监测要点：定期监测肝功能与肌酸激酶，防范药物性肝损伤、肌病风险。

（四）其他常用药物风险管控

1. 抗血小板药：谨慎使用阿司匹林，心血管一级预防获益不明确，老年患者从小剂量起始，评估出血风险。
2. 肾损伤高风险药物：慎用氨基糖苷类抗菌药、非甾体类抗炎药、部分中草药，严格控制疗程与剂量，加强肾功能监测。
3. 造影检查用药：CKD-G3b 级患者使用碘造影剂前，需预防性水化，造影前后严密监测肾功能，规避 AKI。

三、多重用药联用风险与监测核心

（一）重点联用风险

1. 降糖药 + ACEI/ARB：可能升高低血糖风险，需加密血糖监测。
2. 二甲双胍 + 碘造影剂：联用易诱发 AKI，检查前 48h 停药，肾功能稳定后恢复用药。
3. TZD 类 + 二甲双胍：水肿发生率显著升高，高风险人群以小剂量起始（如吡格列酮 7.5mg/d）。

（二）核心监测指标

四、特殊人群（老年患者）用药管理

1. 控糖目标分层：CKD 1-3a 期 HbA1c＜7.5%；3b 期及以上＜8.0%；透析患者＜8.5%，优先规避低血糖。
2. 风险重点：血清白蛋白降低改变药物分布，ADR 风险升高；警惕药物诱发 AKI，严控肾毒性药物使用。
3. 用药策略：精简处方，优先选相互作用少、安全性高的药物，加强用药依从性管理与家属宣教。

五、核心推荐要点速记

1. 用药以eGFR 分层为核心依据，降糖优先选 SGLT-2i、瑞格列奈等肾安全性高的药物。
2. 降压首选 ACEI/ARB，禁止 ACEI 与 ARB 联用，联用利尿剂降低高钾风险。
3. 严控药物联用禁忌，重点防范低血糖、高钾血症、AKI 三大高危不良反应。
4. 老年患者放宽控糖目标，精简用药，全程监测肾功能、电解质与血糖。
5. 造影检查、使用肾毒性药物时，提前水化、动态监测肾功能，降低急性损伤风险。