2022 AAES 指南：继发性和三发性肾性甲状旁腺功能亢进的明确手术治疗（概要）

一、基础信息与核心适用范围

二、手术指征（强推荐，中 - 高质量证据）

（一）SHPT 手术指征

1. iPTH 持续显著升高（超正常值 9 倍），伴难治性高钙 / 高磷血症；
2. 严重骨代谢异常：骨痛、皮质骨骨折、骨密度显著降低、肾性骨营养不良；
3. 严重血管 / 软组织并发症：钙化防御、进展性心血管钙化、有症状骨外钙化；
4. 难治性全身症状：顽固性瘙痒、近端肌无力、神经病变，严重影响生活质量；
5. 拟行肾移植，且评估移植后高钙血症风险极高者。

（二）THPT 手术指征

1. 持续高钙血症（血钙＞2.75 mmol/L），内科调控无效；
2. iPTH 持续性升高，伴骨痛、骨折，或出现移植肾损伤（如肾小管磷重吸收障碍）；
3. 高钙血症累及移植肾功能，威胁移植物存活。

三、术前评估与准备

（一）核心评估项目

1. 生化评估：检测 iPTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶、25 - 羟维生素 D，明确代谢紊乱程度与疾病分型。
2. 影像学定位
   • 颈部超声：排查合并甲状腺疾病，评估甲状旁腺形态，对异位腺体定位有限；
   • 甲氧基异丁基异腈（Sestamibi）显像：对异位纵隔甲状旁腺定位有辅助价值，整体定位敏感度有限；
   • 合并甲状腺结节者，术前需按常规流程评估，达标者行细针穿刺明确性质。
    
3. 围手术期基础准备
   • 透析患者：术前 24 小时内完成透析，优化电解质与容量状态，规避长透析间隔期手术；
   • 药物预处理：骨化三醇术前至少 2 天启动，降低术后低钙血症风险；
   • 多学科评估：联合肾内科、麻醉科评估心功能、凝血状态，管控围手术期心血管风险。
    

四、核心术式选择与适用场景

五、术中与术后关键管理

（一）术中核心要点

1. 常规行双侧颈部探查，确认全部 4 枚甲状旁腺，避免遗漏异位或额外腺体；
2. 可通过术中冷冻切片验证切除组织性质，自体移植前确认腺体活性；
3. 异位腺体缺失或影像学提示纵隔异位时，可行经颈部胸腺切除术，降低复发率。

（二）术后管理与并发症防控

1. 钙代谢管理：术后常规补充钙剂 + 活性维生素 D，监测血钙、iPTH，警惕严重低钙血症，胃旁路手术史患者低钙风险更高，需强化干预；
2. 透析患者衔接：术后及时协调透析计划，调控电解质，预防心律失常等心血管并发症；
3. 目标管控：术后 iPTH 控制在 21-150 pg/mL，全因死亡率更低；复发判定无统一标准，临床以 iPTH 低于正常上限 2 倍或＜300 pg/mL 为可接受目标；
4. 风险告知：术前充分沟通永久甲状旁腺功能减退、复发、喉返神经损伤等手术风险。

六、复发 / 持续性甲旁亢再手术管理

1. 再手术指征：首次术后 iPTH 持续升高，伴高钙 / 高磷、骨病、钙化等典型症状；
2. 术前定位：强化影像学检查，精准定位残留 / 异位腺体，重点排查前臂自体移植组织、胸腺等常见复发部位；
3. 术式选择：优先切除异位 / 移植灶复发组织，避免颈部瘢痕区反复操作，降低喉返神经损伤概率。

七、核心要点速记

1. 指南为 AAES 首版肾源性甲旁亢外科专项指南，以内科无效为手术基础前提，结合症状与生化指标判定指征。
2. 术式选择核心依据肾移植预期：拟移植者优选 SPTX，无移植计划者可选 TPTX±AT，THPT 禁用无移植 TPTX。
3. 围手术期重点防控低钙血症与心血管风险，透析患者需严格衔接透析计划。
4. 全程遵循多学科协作模式，平衡术后甲旁减与疾病复发双重风险，术后长期监测钙磷代谢与 iPTH 水平。