肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识（概要）

一、基础信息与核心分型

（一）共识基础

• 制定背景：肝硬化人群糖尿病患病率显著高于普通人群，肝源性糖尿病诊疗缺乏统一规范，同时兼顾 NAFLD 相关肝硬化等常见类型管理需求。
• 核心原则：以肝功能分层为核心，控糖优先规避低血糖与肝毒性，平衡代谢管理与肝病预后。

（二）糖尿病 4 分型（核心推荐）

1. NAFLD 相关肝硬化合并 2 型糖尿病（T2DM）
2. 其他病因肝硬化合并 T2DM
3. 肝源性糖尿病（肝硬化病理生理改变诱发，肝移植后可缓解）
4. 肝硬化合并特殊类型糖尿病

二、诊断与监测规范

（一）诊断标准调整

• 核心指标：采用静脉血浆葡萄糖，以 FPG（空腹血糖）、OGTT 2hPG、HbA1c 为核心依据。
• 特殊修正：单纯 FPG≥7.0mmol/L 易漏诊，部分场景可参考 FPG≥5.9mmol/L 阈值；HbA1c 受红细胞寿命、饮酒等影响，不单独作为肝硬化患者诊断依据。
• 筛查要求：肝硬化患者需常规筛查糖尿病，尤其关注餐后高血糖为主的肝源性糖尿病。

（二）血糖监测要点

• 基础监测：指尖血糖覆盖空腹、餐后 2h，警惕失代偿期患者餐后迟发低血糖。
• 进阶方案：肝功能波动大、血糖不稳者，优选持续血糖监测（CGM），提升管控精准度。
• 联动监测：同步监测肝功能（ALT/AST、胆红素）、凝血功能、肾功能，评估药物代谢风险。

三、分层血糖控制目标

• 补充原则：胰岛素治疗的中重度肝损伤患者，餐前血糖控制在5.5~11.0mmol/L；≥65 岁老年患者目标可放宽 10%-15%；肝性脑病患者严格防低血糖，空腹血糖控制 6.0-9.0mmol/L。

四、降糖药物分层选择（核心推荐）

（一）口服降糖药

1. 二甲双胍
   • 推荐：肝功能良好 / 轻度损伤（A 级）可用，最大剂量 1500mg/d，或降低 HCC 风险。
   • 禁忌：中重度肝损伤（B/C 级）、eGFR<45ml・min⁻¹・(1.73m²)⁻¹ 禁用，造影检查前 48h 需停药。
    
2. 噻唑烷二酮类（吡格列酮）
   • 推荐：肝功能良好 / 轻度损伤可用，证据质量 A 级。
   • 警示：警惕体重增加、心衰、骨折不良反应，不用于中重度肝损伤。
    
3. 磺脲类 / 格列奈类
   • 磺脲类：仅 A 级患者二线使用，严控低血糖风险。
   • 格列奈类：瑞格列奈禁用于肝损伤患者；那格列奈重度肝损伤禁用，轻中度需减量并防低血糖。
    
4. DPP-4 抑制剂
   • 无需调整剂量：利格列汀、沙格列汀（全肝功能分级适用）。
   • 限用范围：西格列汀、阿格列汀用于轻中度肝损伤；维格列汀仅用于肝功能良好者，转氨酶 > 3 倍上限禁用。
    
5. α- 糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）
   • 适用：轻中度肝损伤安全使用，重度肝损伤避免使用。
    

（二）注射类降糖药

1. 胰岛素
   • 定位：中重度肝损伤（B/C 级）首选，不经肝脏代谢、无肝毒性，剂量灵活可调。
   • 原则：起始小剂量，优先选胰岛素类似物，降低低血糖风险，严密监测血糖波动。
    
2. GLP-1 受体激动剂（利拉鲁肽、度拉糖肽等）
   • 适用：肝功能良好 / 轻度损伤可用，中度损伤谨慎使用，监测胃肠道反应。
    

五、综合管理与特殊场景

（一）基础管理

• 营养干预：低升糖指数膳食，平衡蛋白质摄入，兼顾肝性脑病风险与营养需求。
• 运动管理：代偿期患者适度有氧运动，失代偿期以舒缓活动为主，避免劳累加重肝损伤。
• 多学科协作：组建肝病科、内分泌科、营养科联合团队，个体化制定方案并动态调整。

（二）关键风险管理

1. 低血糖防控：分级识别 1-3 级低血糖，中重度肝损伤患者优先规避 2 级、3 级严重低血糖，避免加重肝性脑病与肝损伤。
2. 肝毒性管控：用药前评估肝功能，治疗中动态监测转氨酶、胆红素，及时调整肝毒性风险药物。
3. 并发症联动管理：同步防控肝硬化并发症（腹水、出血、肝性脑病）与糖尿病微血管 / 大血管并发症。

六、核心推荐速记

1. 肝硬化合并糖尿病分 4 型，肝源性糖尿病为独立亚型，需针对性诊疗。
2. 诊断避免单纯依赖 FPG 与 HbA1c，优先结合 OGTT 2hPG 提升检出率。
3. 控糖目标按 Child-Pugh 分级分层，失代偿期适度放宽，严防低血糖。
4. 用药以肝功能为核心依据，二甲双胍限 A 级，中重度肝损伤首选胰岛素。
5. 推行多学科协作，兼顾血糖管控与肝硬化并发症防治。