糖尿病分级诊疗转诊制度与转诊标准深圳专家共识（2022 版 概要）

一、基础信息与核心原则

二、社区医师与机构分级授权体系

（一）医师分级与诊疗权限

（二）机构服务能力分级

（三）社区医师八大核心职责

三、转诊类型与核心原则

1. 转诊分类
   • 择期转诊：以就诊便利性为原则，转至专科 / 综合医院，适用于诊断不明、控制不佳等非急症情况。
   • 紧急转诊：以病情救治为原则，转至综合医院，适用于糖尿病酮症酸中毒、严重低血糖等危重症。
    
2. 转诊核心规则：基层医师需明确自身能力边界，规范转诊流程，保障患者诊疗连续性与安全性。

四、双向转诊标准

（一）上转标准（基层→二级 / 三级医院）

1. 诊断与分型相关上转

• 初次血糖异常，病因与分型不明确；或治疗中需重新分型。
• 年龄＜25 岁年轻患者，怀疑特殊类型糖尿病。
• 妊娠 / 哺乳期女性血糖异常，妊娠期糖尿病控制不达标。
• 基层机构无法完成确诊检查（如 OGTT、抗体检测）或分型评估。

2. 血糖控制不佳上转

• 空腹血糖持续＞10.0mmol/L 或随机血糖＞16.7mmol/L，规范调整方案 1 个月无改善。
• 反复低血糖发作、低血糖昏迷，或出现严重降糖药物不良反应。
• 需胰岛素泵强化治疗、持续葡萄糖监测等专科技术干预。

3. 并发症与合并症上转

• 新发或进展性并发症：视网膜病变达非增殖期及以上、尿蛋白 / 肌酐比值持续＞300mg/g、糖尿病足溃疡 / 感染等。
• 合并严重心脑血管、肾脏、神经病变，需专科联合干预。

4. 其他上转情形

• 患者有明确转诊意愿，经评估确需专科介入。
• 基层权限外诊疗需求，如特殊类型糖尿病基因检测等。

（二）下转标准（三级 / 二级医院→基层）

1. 急性并发症、危重症已控制，病情进入稳定平台期。
2. 诊断明确、治疗方案确定，血糖及代谢指标趋于稳定。
3. 无需要上级医院持续干预的严重并发症，后续仅需常规随访、用药调整与并发症筛查。
4. 已完成专科技术干预（如胰岛素泵调试），可转为基层常规血糖管理。

五、筛查与诊断转诊规范

（一）分层筛查流程

1. Ⅲ 级机构：采用中国糖尿病风险评估工具，评分≥25 分转诊行 OGTT 确诊。
2. Ⅰ/Ⅱ 级机构：优先 POCT 检测 HbA1c，≥5.7% 转诊完善 OGTT；可试用 SENSIBLE 非实验室模型，发病概率≥9.8% 启动确诊检查。

（二）诊断转诊规则

六、转诊流程与管理要求

1. 转诊衔接：转诊时需同步移交患者病历、血糖监测记录、并发症筛查报告、治疗方案等完整资料，保障诊疗连续性。
2. 动态评估：社区医师与上级医院定期联动复盘转诊病例，优化转诊指征，提升基层管理能力。
3. 个体化调整：转诊标准非机械执行，高龄、虚弱等特殊人群可适当放宽血糖阈值，年轻患者从严把控以降低远期并发症风险。
4. 技术下沉：三级医院承担培训与技术辐射职责，通过病例讨论、专项培训将诊疗经验下沉基层。

七、核心要点速记

1. 构建医师 - 机构双分级授权体系，按能力匹配诊疗与用药权限，动态迭代管理能级。
2. 明确择期 + 紧急两类转诊，以患者安全为核心，划定清晰的上转、下转量化标准。
3. 基层聚焦筛查、常规管理与随访，上级医院负责疑难诊断、危重症救治与技术干预，实现分工协同。
4. 转诊流程强调资料衔接与主动下转，兼顾医疗效率与患者就医体验，推进同城同质管理。