《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识》中，抗抑郁药被列为慢性肌肉骨骼疼痛（如慢性腰痛、纤维肌痛、类风湿关节炎相关疼痛等）的重要辅助治疗药物，其应用核心围绕 “镇痛机制、药物选择、用药规范及安全性” 展开，以下是针对性解读：
共识明确，抗抑郁药并非仅通过改善情绪间接镇痛，更具备直接镇痛作用，主要机制包括：
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调节中枢痛觉传导：三环类抗抑郁药（TCAs）、5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）可阻断脊髓背角的去甲肾上腺素和 5 - 羟色胺再摄取，增强下行痛觉抑制系统功能，减少疼痛信号向中枢传递；
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抑制疼痛敏化：长期慢性疼痛会导致中枢敏化（即对疼痛刺激的反应放大），抗抑郁药可通过调节 NMDA 受体、电压门控钠离子通道等，逆转中枢敏化状态；
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改善情绪与睡眠的协同作用：慢性肌肉骨骼疼痛患者常合并抑郁、焦虑或睡眠障碍，而情绪和睡眠问题会进一步加重疼痛感知，抗抑郁药可通过改善上述共病，打破 “疼痛 - 情绪障碍 - 疼痛加重” 的恶性循环。
共识根据药物镇痛效果、安全性及耐受性，对不同类型抗抑郁药的适用场景作出明确划分：
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SNRIs 为首选：度洛西汀是唯一被 FDA 批准用于纤维肌痛、慢性肌肉骨骼疼痛的抗抑郁药，每日剂量 60mg（起始 30mg / 天，1-2 周后加量），镇痛效果与抗抑郁剂量无关，低剂量即可起效；
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TCAs 镇痛效果强但安全性受限：阿米替林镇痛剂量（10-75mg / 天）低于抗抑郁剂量，但因抗胆碱能副作用（口干、便秘、尿潴留）、心血管风险（QT 间期延长），仅推荐用于无禁忌证的中青年患者，老年患者需避免；
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SSRIs 不单独用于镇痛：这类药物无直接镇痛作用，仅在疼痛合并明确抑郁障碍时，作为抗抑郁治疗的选择，需联合 SNRIs 或镇痛药。
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剂量与疗程：
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镇痛剂量通常低于抗抑郁剂量（如度洛西汀 30-60mg / 天 vs 抗抑郁剂量 60-120mg / 天），需从小剂量起始，逐步滴定（每 1-2 周调整一次），避免不良反应；
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疗程至少 8-12 周，疼痛缓解后需维持治疗 3-6 个月，以防复发，不可突然停药（需逐步减量，避免撤药反应）。
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禁忌与慎用人群：
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禁忌：癫痫病史、窄角型青光眼、严重肝肾功能不全者禁用 TCAs；未经控制的高血压患者慎用文拉法辛（可能升高血压）；
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慎用：老年患者优先选择 SNRIs（度洛西汀），避免 TCAs；孕妇 / 哺乳期妇女仅在获益大于风险时使用（度洛西汀为妊娠 C 级）。
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药物相互作用：
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TCAs 与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、5 - 羟色胺能药物合用可能引发 5 - 羟色胺综合征，需间隔 14 天以上；
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度洛西汀与 CYP2D6 抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀）合用会升高血药浓度，需减量。
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疗效判断节点：
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用药 2-4 周后评估镇痛效果（采用 VAS 评分或 NRS 评分），若 4 周后疼痛缓解＜30%，需更换药物（如 SNRIs 无效换 TCAs，或联合非甾体抗炎药 / 阿片类药物）；
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若疼痛缓解≥50%，维持当前剂量，逐步减少合用的镇痛药（避免多药联用的副作用）。
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联合治疗原则：
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抗抑郁药可与非甾体抗炎药（NSAIDs）、局部镇痛药（如利多卡因贴剂）联用，增强镇痛效果；
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避免与阿片类药物长期联用（增加成瘾风险），仅在重度疼痛短期过渡时使用。
共识强调，抗抑郁药的不良反应多在用药初期出现（1-2 周），随疗程延长逐渐耐受，常见不良反应及处理：
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胃肠道反应（恶心、腹泻）：度洛西汀、文拉法辛多见，建议随餐服用，起始剂量减半；
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镇静 / 失眠：米氮平、阿米替林易致镇静，建议夜间服用；文拉法辛可能引发失眠，晨起服用；
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心血管反应：用药前需监测血压、心电图（尤其 TCAs），用药期间每 3-6 个月复查，出现 QT 间期延长（＞450ms）需停药。