欧洲肝病学会最新HCV治疗指南解读及分析

2016 年 EASL 丙型肝炎治疗指南

• 治疗方案的变化
  • 不再建议含 IFN 方案：指南不再建议聚乙二醇干扰素 α+ 利巴韦林（PR）+ 任何单一位点直接抗病毒药物（DAA）的治疗方案，如 PR+NS3/4A、PR+NSSA、PR+NSSB 等，所有 DAA 的治疗方案均含有至少 2 种 DAA 的组合。
  • 不同基因型治疗方案细化：含有非核苷类药物靶点的 NSSB+NS3/4+NS5A 的 3D 方案只用于治疗基因 1 型（GT1），治疗 GT1a 均加利巴韦林（RBV），治疗 GT1b 型一般不加 RBV；2D 即 NS3/4A+NSSA 的固定剂量复合制剂（FDC）只用于治疗 GT4，且加 RBV，不再用于治疗 GT1b。Sof+vel 治疗方案用于除 GT3 都不加 RBV，且疗程均为 12 周，用于 GT3 时部分患者加 RBV，疗程为 12 周，不能耐受 RBV 或有禁忌证时用 24 周。
• 治疗目标与诊断监测
  • 治疗目标：慢性丙肝治疗的初始目标是获得持续病毒学应答（SVR），以遏制慢性肝损伤，降低肝硬化、肝细胞癌（HCC）、肝外并发症的发生率及死亡率。
  • 诊断监测：抗 HCV 抗体仍为首选的诊断和筛查指标，HCV RNA 用于现症感染和治疗随访，强调敏感的分子学检测和快速简便的筛查手段。如能够可靠地评估 HCV 对 NS5A 抑制剂的耐药性（位点 aa 24-93），则可用于指导治疗。
• 特殊人群治疗：HIV - HCV 合并感染患者的治疗指针和方案与 HCV 单独感染相同，但需密切注意相互禁忌的抗 HIV 药物，在特定的 DAA 治疗方案中不推荐应用抗 HIV 药物或需要调整剂量。

2018 年 EASL 丙型肝炎治疗指南

• 治疗目标：慢性丙型肝炎的治疗目标是治愈 HCV 感染，实现 SVR，即治疗结束后 12 周（SVR12）或 24 周（SVR24）HCV RNA 检测不到。
• 治疗方案分类：将抗 HCV 药物分为全基因型药物和基因特异性药物。全基因型药物如索磷布韦 / 维帕他韦（SOF/VEL）、索磷布韦 / 维帕他韦 / 伏西瑞韦（SOF/VEL/VOX）和格卡瑞韦 / 派仑他韦（GLE/PIB）等。
• 不同基因型患者的治疗推荐
  • 基因 1a 型：SOF/VEL 仍是首选治疗方案之一；不再推荐 SOF/LDV 治疗经治患者；不再推荐 SOF/VEL/VOX 的 8 周方案等，新增 GLE/PIB 方案，初治和经治的非肝硬化患者可接受 8 周 GLE/PIB 方案治疗，代偿性肝硬化患者接受 12 周 GLE/PIB 方案治疗。
  • 基因 1b 型：SOF/LDV、SOF/VEL 仍是首选治疗方案；OBV/PTV/r+DSV 方案可用于初治、纤维化分期 F0-F2 的患者，疗程可缩短至 8 周；新增 GLE/PIB 方案，初治和经治的非肝硬化患者 8 周 GLE/PIB 方案治疗，代偿性肝硬化患者 12 周 GLE/PIB 方案治疗。
  • 基因 2 型：SOF/VEL 仍是首选治疗方案之一，新增 GLE/PIB 的 8 周方案。
  • 基因 3 型：不再推荐 RBV 用于治疗基因 3 型患者；不再推荐 SOF/VEL 方案治疗基因 3 型代偿性肝硬化患者；新增 GLE/PIB 方案，初治非肝硬化患者接受 8 周 GLE/PIB 治疗。
• 简化治疗方案：抗 HCV 的首选治疗方案为无干扰素、无利巴韦林的 DAA 方案，相比 2016 版，利巴韦林已完全退出了 HCV 感染不伴肝硬化和代偿性肝硬化患者的用药方案，使治疗更加简化，提高了患者的耐受性和依从性。
• 强调泛基因型药物的应用：全基因型 DAA 方案的推荐，减少了对 HCV 基因型检测的依赖，方便了临床实践，尤其适用于基因型不明或难以确定的患者。

指南的意义与局限性

• 意义：EASL 指南提供了较为全面复杂的抗 HCV 治疗方案，涵盖了所有的最新上市的药物及最新的治疗方案，为临床医生治疗丙型肝炎提供了详细的参考，并且随着药物的研发和临床经验的积累，不断更新优化治疗方案，以适应不同患者的需求。
• 局限性：由于最新的治疗药物或方案缺乏大量临床验证，部分治疗方案在次年更新中便不再运用。且指南有时没有提供优选的治疗方案，可能会给初治患者的方案选择带来困难，一旦产生耐药会给后续的治疗带来一定的麻烦。