美国胃肠病学会（ACG）发布的《特异质型药物性肝损伤（DILI）的诊断和管理》临床指南（2021 年版），是目前国际上 DILI 诊疗领域的核心指导性文件之一。该指南基于循证医学证据，针对 DILI 的诊断流程、鉴别要点、治疗策略及特殊人群管理提出了明确建议，重点解决临床实践中 “如何准确识别 DILI”“如何规范处理”“如何规避风险” 三大核心问题，以下从关键维度进行系统解读：
首先需明确，DILI 分为 “固有型”（剂量依赖性，如对乙酰氨基酚过量）和 “特异质型”（非剂量依赖性，与个体遗传背景、免疫状态相关，如阿莫西林 - 克拉维酸钾、抗结核药所致肝损伤）。本指南仅针对特异质型 DILI，其核心特点是：
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发生率低（通常 < 1/1000），但可进展为急性肝衰竭（ALF）或慢性肝病；
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诊断依赖 “排除法”，需排除其他肝损伤病因（如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、胆道梗阻）；
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缺乏特异性生物标志物，临床易漏诊或误诊。
指南强调 DILI 的诊断是 “排除性诊断”，需结合病史、实验室检查、影像学及肝活检（必要时）逐步缩小鉴别范围，具体流程分为 3 个关键步骤：
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触发条件：用药后出现不明原因的肝生化指标异常（肝细胞损伤型：ALT≥5×ULN；胆汁淤积型：ALP≥2×ULN，或 ALT/ALP≤2；混合型：ALT≥3×ULN 且 ALP≥2×ULN），且用药时间与肝损伤发作存在 “时间关联性”（通常用药后数天至数月，停药后肝生化指标逐渐恢复）。
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病史采集重点：需详细询问 “所有用药史”（包括处方药、非处方药、草药 / 膳食补充剂 HDS、保健品），尤其注意 “隐匿性用药”（如自行服用的减肥产品、中药偏方）—— 指南特别指出，HDS 是欧美国家 DILI 的第二大病因（占比约 20%），需重点排查。
指南根据 DILI 的不同分型（肝细胞型 / 胆汁淤积型 / 混合型），制定了差异化的排除策略，避免 “一刀切” 的鉴别模式：
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关键提醒：
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戊肝（HEV）需结合流行病学史（如近期食用生猪肉、流行区旅行），仅对 “临床高度疑似” 者检测 HEV IgM（因普通人群检测阳性率低，且检测方法敏感性差异大）；
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对于免疫功能低下者（如 HIV 感染者、接受化疗者），需额外排除巨细胞病毒（CMV）、EB 病毒（EBV）、单纯疱疹病毒（HSV）等 opportunistic 感染。
指南明确肝活检并非 DILI 的常规诊断手段，仅在以下 4 种情况时推荐：
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AIH 鉴别困难时：若患者同时存在自身抗体阳性（如 ANA≥1:160）和肝损伤，且无法区分 “DILI 合并自身免疫特征” 还是 “单纯 AIH”—— 此时肝活检可通过 “界面炎、浆细胞浸润” 等病理特征明确诊断（避免误判导致免疫抑制剂滥用）；
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肝损伤持续不缓解时：停药后肝细胞损伤型患者 ALT 峰值 30-60 天未下降 > 50%，或胆汁淤积型患者 ALP 峰值 180 天未下降 > 50%（需排除慢性化或其他隐匿病因）；
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考虑继续用药 / 再次暴露时：若患者因 “无替代药物” 需继续使用可疑致病药物（如某些抗肿瘤药、抗癫痫药），肝活检可评估肝损伤程度（如是否存在桥接坏死、肝硬化），辅助判断 “风险 - 获益”；
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疑似慢性 DILI 时：肝生化异常持续 > 180 天，或出现乏力、黄疸等症状，需通过活检确认是否进展为 “慢性肝炎、胆汁淤积性肝病”。
指南对 DILI 的治疗核心是 “减少肝损伤进展风险”，避免过度治疗，具体推荐如下：
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无例外场景：只要确诊或高度疑似 DILI，且无 “危及生命的替代药物缺失”（如某些罕见病的唯一治疗药），均需立即停药 —— 指南强调，延迟停药是 DILI 进展为 ALF 的重要危险因素；
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特殊情况处理：若患者因恶性肿瘤、器官移植等必须使用可疑药物（如某些靶向药、免疫抑制剂），需由肝病科与专科医生共同评估 “风险 - 获益”，并在严密监测下（每 1-2 周查肝生化）谨慎使用，同时避免联用其他肝毒性药物。
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急性肝衰竭（ALF）的处理：
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成人患者：推荐使用N - 乙酰半胱氨酸（NAC）（证据等级 2B）—— 指南认为，NAC 安全性高（仅少数患者出现胃肠道反应），且多项研究显示其可改善早期 ALF（昏迷前期 /Ⅰ 度昏迷）患者的生存率；
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儿童患者：不推荐使用 NAC（证据等级 2C）—— 因儿童 DILI 导致的 ALF 多与代谢异常、遗传因素相关，NAC 疗效不明确，且可能增加不良反应风险。
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免疫抑制剂的使用：
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无常规推荐：指南明确 “不建议对所有 DILI 患者使用皮质类固醇”（证据等级 2C），因多数 DILI 为自限性，激素无法改善预后，且可能掩盖感染、加重高血糖；
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仅限定场景：仅对 “AIH 样 DILI” 患者（即 DILI 合并显著自身免疫特征，如 ANA 强阳性、肝活检示界面炎 + 浆细胞浸润），可在肝活检指导下短期使用激素（如泼尼松 30-40mg/d，逐渐减量），且需密切监测感染风险。
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瘙痒症状管理：
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胆汁淤积型 DILI 患者常出现瘙痒，首选胆汁酸螯合剂（如考来烯胺） 或阿片受体拮抗剂（如纳曲酮），避免使用抗组胺药（仅对轻度瘙痒有效，且可能加重乏力）。
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因 HDS 成分复杂（如某些中药含吡咯里西啶生物碱、何首乌含蒽醌类成分），且缺乏质量控制，指南推荐：
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立即停用 “所有 HDS”（而非仅停用可疑产品）；
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若进展为 ALF 或重度胆汁淤积（胆红素≥10×ULN），需尽早评估肝移植（因 HDS 相关 DILI 进展为慢性肝病的风险更高）；
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建议患者向监管机构（如美国 FDA 的 MedWatch）报告 HDS 不良反应，推动风险预警。
指南特别关注 “慢性肝病（CLD）患者”“孕妇”“老年人” 等特殊人群，因这些群体的 DILI 诊断更难、预后更差：
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诊断难点：CLD 患者（如乙肝肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎 NASH）本身存在肝生化异常，易与 DILI 混淆，需通过 “用药时间关联性”“肝生化变化趋势”（如用药后 ALT 突然升高 5×ULN 以上，而非缓慢进展）鉴别；
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监测建议：CLD 患者使用潜在肝毒性药物时（如抗结核药、某些抗生素），需在用药前 6 个月内 “每 4-6 周查肝生化”，之后每 8-12 周监测一次，早期识别异常。
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诊断注意：需排除妊娠期特有肝病（如妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP、HELLP 综合征）——ICP 多表现为 “瘙痒 + ALP 升高”，无 ALT 显著升高；HELLP 综合征伴血小板减少、溶血，与用药无关；
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治疗原则：优先选择 “FDA 妊娠 B 类药物”（如青霉素类、头孢类），避免使用妊娠 C/D 类药物（如某些抗真菌药、免疫抑制剂）；若确诊 DILI，需在产科与肝病科共同指导下停药，必要时提前终止妊娠（若出现 ALF）。
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风险特点：老年人肝血流量减少、药物代谢能力下降，且常联用多种药物（如降压药、降糖药、抗凝药），易发生 “药物相互作用”（如某些他汀类与抗真菌药联用增加肝毒性）；
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管理建议：用药前详细评估 “合并用药史”，避免联用肝毒性药物；确诊 DILI 后需密切监测肾功能（老年人易出现肝肾综合征），且停药后肝生化恢复时间更长（需延长监测至 6-12 个月）。
指南强调 DILI 的随访需 “个体化”，根据损伤类型和严重程度调整：
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肝细胞损伤型：停药后每 2-4 周查肝生化，直至 ALT 恢复正常；若 3 个月内未恢复，需排查慢性化或其他病因；
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胆汁淤积型：因 ALP 恢复缓慢，需每 4-8 周监测，直至 ALP 正常（可能需 6-12 个月）；
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慢性 DILI：需长期随访（每 6-12 个月），监测肝生化、肝硬度（如 TE），评估是否进展为肝硬化；
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预后判断：多数 DILI 患者停药后可完全恢复（80%-90%），仅 5%-10% 进展为慢性肝病，1%-2% 进展为 ALF—— 预后不良因素包括：年龄 > 65 岁、黄疸持续 > 2 周、ALT≥20×ULN、合并肾功能不全。
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诊断层面：DILI 的核心是 “排除法”，需结合分型分层鉴别，尤其重视 HDS 的排查；肝活检仅在特定场景下使用，避免过度依赖。
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治疗层面：“立即停药” 是首要措施，NAC 仅推荐用于成人 ALF，激素需严格限定在 “AIH 样 DILI”，避免滥用。
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管理层面：特殊人群（CLD、孕妇、老年人）需差异化监测，长期随访关注 “慢性化” 和 “肝衰竭风险”。
对于临床医生而言，该指南的核心价值是 “简化诊断流程、明确治疗边界”，避免因 “过度鉴别” 导致漏诊，或因 “过度治疗” 增加患者负担 —— 最终实现 “精准识别、规范处理、改善预后” 的目标。