解读ACG 临床指南：“特异质型药物性肝损伤的诊断和管理”

诊断方面

• 病因排除：
  • 对于疑似肝细胞损伤型或混合型 DILI 的患者，应通过标准血清学和丙型肝炎病毒（HCV）RNA 检测排除急性病毒性肝炎（甲型、乙型和丙型肝炎）和自身免疫性肝炎（AIH）。对于临床高度疑似患者，可考虑进行抗戊型肝炎病毒（HEV）免疫球蛋白（Ig）M 检测。
  • 对于疑似胆汁淤积型 DILI 的患者，推荐进行腹部成像（超声、CT 和 MRI）检查，以排除胆道病变和浸润。仅对腹部成像无明显胆道病变的患者进行原发性胆汁性胆管炎血清学检测。
• 肝活检指征：
  • 如果 AIH 仍然是竞争性病因且考虑进行免疫抑制治疗，推荐患者进行肝活检。
  • 停用疑似致病药物后，如果肝生化指标持续升高或出现肝功能恶化体征，建议进行肝活检。
  • 停用疑似致病药物后，如果肝细胞损伤型 DILI 患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）峰值水平在发病后 30-60 天未下降 > 50%，或胆汁淤积型 DILI 患者碱性磷酸酶（Alk P）峰值在 180 天未下降 > 50%，建议进行肝活检。

管理方面

• 药物停用与避免再次暴露：强烈建议疑似 DILI 患者立即停用可疑药物，尤其是当肝脏生化指标迅速升高或证实存在肝功能不全时。强烈建议不要再次暴露于可能引起肝毒性的药物，特别是如果初始肝损伤与转氨酶显著升高相关。但在危及生命且没有合适的替代方案的情况下可例外。
• 治疗药物选择：
  • 对于早期急性肝衰竭（ALF）成人患者，考虑到 N - 乙酰半胱氨酸（NAC）良好的安全性和部分证据显示其在早期昏迷患者中的有效性，建议考虑 NAC 治疗，但不建议对严重 DILI 导致 ALF 的患儿使用 NAC。
  • 目前尚无充分的研究推荐或反驳使用皮质类固醇治疗 DILI 患者，但在表现出 AIH 样特征的 DILI 患者亚组中可考虑该疗法。
• 特殊情况处理：
  • 推荐鼓励患者向医务人员报告其草药和膳食补充剂（HDS）的使用情况，对疑似 HDS - 肝毒性采用与 DILI 相同的诊断方法，疑似 HDS - 肝毒性患者应停用所有 HDS，并继续监测其肝损伤的消退情况。对于 HDS-DILI 导致 ALF 和重度胆汁淤积性损伤的患者，推荐考虑进行肝移植评估。
  • 由于慢性肝病（CLD）患者需要高度怀疑才能确诊 DILI，推荐排除急性肝损伤的其他更常见原因，包括潜在肝病的突发。应根据风险和获益情况决定是否在 CLD 患者中使用潜在肝毒性药物，每隔 4-6 周监测血清肝脏生化指标是合理的，尤其是在使用潜在肝毒性药物治疗的最初 6 个月期间。