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《2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南》摘译

作者:中华医学网发布时间:2025-09-06 20:33浏览:

指南修订背景

英国胃肠病学会(BSG)结合 2010 年发表的 Baveno V 共识声明、北意大利内镜协会(NIEC)2012 年版急性上消化道出血指南(CG141)以及 2013 年 10 月至 2015 年 2 月期间在相关数据库中检索到的临床研究及系统评价文献,对 2000 年制定的旧版指南进行了修订,于 2015 年 5 月在Gut上发表了新版指南。

静脉曲张出血的定义

采用 2010 年 Baveno V 共识提出的定义,即内镜检查发现食管或胃静脉曲张出血;或胃内有积血伴有食管内有较大的曲张静脉,但未发现其他可见的出血原因。若病人入院后 24h 之内输血量≥2 单位,伴有收缩压 <100mmHg(1mmHg = 0.133kPa)或者体位改变导致血压变化> 20mmHg 和(或)零点时刻心率 > 100 次 /min,则此次出血发作的临床意义较大。

静脉曲张发展及出血的危险因素

新版指南在旧版指南提出的持续肝损伤和门体静脉分流程度两个影响因素基础上,增加了胃镜下的表现以及门静脉压力水平两个新影响因素。乙醇性肝硬化、肝功能 Child - Pugh 分级 B 或 C 级以及内镜下的红色征及肝静脉压力梯度(HVPG)基线 > 10mmHg 或随访发现 HVPG 升高≥10% 均预示着静脉曲张进展。

一级预防

  • 建议所有肝硬化患者在诊断时应行内镜检查(1a,A 级)。
  • 推荐非选择性 β 受体阻滞剂(NSBB)或静脉曲张套扎术(VBL)作为一级预防措施,推荐普萘洛尔作为一线治疗方法,如果存在 NSBB 的禁忌症则推荐 VBL(A 级,1a)。
  • 不建议单独使用单硝酸异山梨酯(ISMN)或将 ISMN 与其他药物联用进行一级预防(A 级,1b)。
  • 不建议在静脉曲张出血的一级预防中使用经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、分流术(A 级,1a)和硬化剂治疗(A 级,1a)。

急性静脉曲张出血的治疗

  • 对于所有肝硬化静脉曲张出血患者,不管有无肯定的感染证据,短期内静脉应用抗生素应该成为标准措施。
  • 气囊压塞对于其他治疗方法无效的难以控制的曲张静脉大出血,可能是挽救生命的治疗方法。
  • 对于符合条件的患者需尽早实施 TIPSS,而不是将其作为一项补救措施。例如,入院 24 小时内 HVPG≥20mmHg 的急性食管静脉曲张出血患者,尽早实施 TIPSS 可明显降低治疗失败率,且能改善存活率;活动性出血的 Child B 肝硬化患者或 Child C(得分小于 14 分)患者,72 小时内行 TIPSS 组治疗失败的风险低,能改善 1 年存活率,同时肝性脑病的发生风险无增加。

二级预防

  • 对于胃静脉曲张出血,推荐 TIPSS 作为一线的治疗方案(B 级,3a),如果 TIPSS 失败,可行逆行性经静脉球囊栓塞术(B - RTO)或者外科分流手术(B 级,3a)。
  • GOV1 型纳入到 VBL 监测计划(B 级,2b)。GOV2 和 Igv 型病人行内镜下氰基丙烯酸盐黏合剂注射(B 级,2b)。根据病人意愿和临床判断也可以使用 NSBB 治疗(B 级,1b)。如果在以上措施实施后仍发生再出血,则建议行 TIPSS 治疗(B 级,1b),也可根据当地的情况,对肝功能代偿良好的病人行外科分流手术(B 级,3c)。