2015 年,《Gut》发表了《国际腹水俱乐部修订的肝硬化急性肾损伤诊断与处理专家共识》,以下是对该共识的一些解读:
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AKI 诊断标准:
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传统标准与改良标准:针对肝硬化患者,AKI 的传统标准为 SCr 急性升高,超过了基线值的 50%,并且达到 132.6mmol/L(1.5mg/dl)以上。而改良版全球肾脏疾病预后(改良 KDIGO)标准将肝硬化患者 AKI 新定义为:48h 内 SCr 升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl);或 7d 之内出现 SCr 升高较已有的或推断的基线值≥50%。
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基线值的确定:改良 KDIGO 标准将 SCr 基线值明确定义为 3 个月之内可获得的 SCr 值;若近 3 个月有 1 个以上的 SCr 值,采用接近住院时间的 SCr 值;若患者无之前的 SCr 值,住院时的 SCr 值可当作基线值。
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分期标准:改良 KDIGO 标准的分期标准仍采用旧版 KDIGO 标准,1 期为 SCr 升高至 1.5-1.9 倍基线值,或 SCr 升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl),或尿量<0.5ml/(kg・h),持续时间 6-<12h;2 期为 SCr 升高至 2.0-2.9 倍基线值,或尿量<0.5ml/(kg・h),持续时间 12h-<24h;3 期为 SCr 升高至≥3.0 倍基线值,或 SCr 升高至≥353.6μmol/L(4.0mg/dl),或开始肾脏替代治疗,或尿量<0.3ml/(kg・h),持续≥24h,或无尿≥12h。
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更改传统 AKI 诊断标准及 SCr 基线的确定:改良 KDIGO 标准中不再以尿量作为评价指标,因为按照该标准,肝硬化 AKI 患者的转入重症监护病房的几率、住院时间、90d 以及中期住院病死率明显增加。对于住院患者 AKI 的诊断(医院获得性 AKI),可将住院时或住院后的 SCr 值作为基线值。但对于社区获得性 AKI,多数专家认为入院前 6 个月内甚至 1 年内的 SCr 值能合理反映患者发病前的基线水平,不过住院前 7d 内的 SCr 值作为基线可能最为理想,只是多数病例中难以实施,所以使用住院前近 3 个月的 SCr 值更可行。
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急性肾损伤 - 肝肾综合征(AKI-HRS)新概念:肝硬化患者 AKI-HRS 的诊断标准为:①明确肝硬化腹水诊断;②根据 ICA-AKI 标准确诊 AKI;③停止利尿剂以及应用白蛋白扩容(1g/kg)连续 2d 后无反应;④无休克;⑤近期无肾毒性药物的使用(非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、碘造影剂等);⑥无器质性肾损伤的体征(无蛋白尿、无血尿)。新的建议方案允许 AKI 2 或 3 期的 1 型 HRS 患者更早接受治疗,以获得更好的转归,并且从 HRS 诊断标准中去除了固定的 SCr 临界值,仍保留其他诊断标准