胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2015）

一、明确 “胆汁淤积性肝病” 定义与分类：建立诊疗基础

1. 定义

2. 分类：按 “解剖部位 + 病因” 分层，覆盖常见类型

二、规范 “诊断流程”：从 “生化筛查” 到 “病因确诊” 的四步走策略

1. 第一步：确认 “胆汁淤积” 存在（生化筛查）

• 核心指标：血清 ALP＞1.5× 正常值上限（ULN），且 GGT＞3×ULN，即可诊断 “胆汁淤积”；若 ALP 升高但 GGT 正常，需排除骨病、妊娠等非肝脏因素（如检测骨特异性 ALP）。
• 辅助指标：可伴血清总胆红素（TBil）升高（以直接胆红素为主）、血清胆汁酸（TBA）升高，肝功能其他指标（ALT、AST）可正常或轻度升高（通常＜5×ULN，若显著升高需警惕肝细胞坏死）。

2. 第二步：区分 “肝内 vs 肝外胆汁淤积”（影像学优先）

• 首选检查：腹部超声（US），无创、廉价，可快速评估 “是否存在肝外胆管扩张”（肝外胆管直径＞8mm 提示扩张）—— 若超声提示肝外胆管扩张，高度怀疑肝外胆汁淤积；若超声无扩张，多为肝内胆汁淤积（但需排除早期 / 轻微肝外梗阻）。
• 进一步检查：若超声结果不确定（如肥胖、肠气干扰），或怀疑肝外梗阻但未发现病因，推荐磁共振胰胆管成像（MRCP）（无需造影剂，可清晰显示胰胆管全貌）；若需同时明确梗阻性质（如取活检、刷检），可选择内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 或超声内镜（EUS）（对胰头、壶腹周围病变检出率高于 MRCP）。

3. 第三步：肝内胆汁淤积的病因鉴别（分人群针对性检查）

（1）成人肝内胆汁淤积：重点排查自身免疫性疾病

• 自身抗体检测（必查）：
  • 怀疑 PBC：检测抗线粒体抗体（AMA）及 AMA-M2 亚型（特异性＞95%），若 AMA 阴性但临床高度怀疑，加测抗 sp100、抗 gp210 抗体（提高诊断率）；
  • 怀疑 PSC：检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA，约 60% 阳性），结合 MRCP（典型表现为 “胆管多灶性狭窄与扩张交替，呈串珠样改变”）；
  • 怀疑 AIH - 胆汁淤积重叠综合征：检测抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、免疫球蛋白 G（IgG），必要时行肝活检。
• 其他检查：药物史询问（排查药物性胆汁淤积）、血脂 / 血糖检测（排查 NAFLD 合并胆汁淤积）、病毒学指标（乙肝五项、HCV RNA）。

（2）儿童 / 青少年肝内胆汁淤积：重点排查遗传代谢性疾病

• 婴幼儿（＜1 岁）：首先排除 “胆道闭锁”（需在出生后 60 天内通过 ERCP 或腹腔镜探查确诊，避免延误手术时机）；若排除闭锁，检测基因（如 PFIC1/2/3 型基因突变）；
• 儿童 / 青少年：若表现为 “反复胆汁淤积、无明显肝损伤”，排查 BRIC（良性、反复发作）或 Alagille 综合征（伴先天性心脏病、面容异常）。

（3）特殊人群：妊娠女性

• 妊娠中晚期（孕 24-28 周）出现胆汁淤积，伴皮肤瘙痒（无皮疹），排除其他肝病后，诊断 “妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）”，需检测血清 TBA（＞10μmol/L 为异常，＞40μmol/L 提示严重）。

4. 第四步：肝活检的定位与价值（并非所有患者必需）

• 推荐肝活检的情况：
  • 鉴别 AIH - 胆汁淤积重叠综合征（需明确肝组织炎症 / 纤维化程度）；
  • 影像学正常但临床高度怀疑 PSC（小胆管型 PSC，需病理证实肝内小胆管损伤）；
  • 遗传代谢性胆汁淤积（如 PFIC，需病理明确胆汁淤积模式）；
  • 药物性胆汁淤积（需排除其他病因，明确肝细胞损伤类型）。
• 不推荐肝活检的情况：
  • 超声 / MRCP 已明确肝外胆管扩张（优先排查梗阻，而非活检）；
  • AMA-M2 阳性、ALP/GGT 显著升高，且无其他自身抗体阳性（可确诊 PBC，无需活检）。

三、制定 “治疗原则”：“病因治疗为主，对症支持为辅”

1. 病因治疗：不同疾病的针对性方案

2. 对症支持治疗：缓解症状，保护肝功能

• 皮肤瘙痒：
  • 一线药物：考来烯胺（4-16g/d，与食物同服，需与其他药物间隔 4 小时，避免影响吸收）；
  • 二线药物：利福平（150-300mg/d，需监测肝功能）、阿片受体拮抗剂（如纳曲酮，25-50mg/d，避免突然停药引发戒断反应）；
  • 严重者：血浆置换（短期缓解）或光照治疗（儿童适用）。
• 脂肪泻与脂溶性维生素缺乏：
  • 补充脂溶性维生素（A、D、E、K），需定期监测血清维生素水平（如维生素 D 缺乏者补充胆钙化醇）；
  • 脂肪泻明显者：饮食中减少脂肪摄入（＜30g/d），加用中链甘油三酯（MCT）补充热量。
• 肝纤维化 / 肝硬化管理：
  • 避免饮酒、肝毒性药物；
  • 定期监测肝功能、肝纤维化指标（如 APRI 评分、瞬时弹性成像）；
  • 肝硬化失代偿期（腹水、食管静脉曲张）：按肝硬化并发症指南管理（如限盐、利尿、内镜下套扎）。

四、特殊人群管理：儿童、妊娠女性、终末期患者的重点建议

1. 儿童胆汁淤积性肝病

• 核心原则：“尽早明确病因，避免延误手术时机”（如胆道闭锁需 60 天内确诊）；
• 遗传代谢性疾病（如 PFIC）：除 UDCA 对症治疗外，严重者需肝移植；
• 营养支持：儿童处于生长发育阶段，需保证热量摄入（每日 100-150kcal/kg），优先肠内营养，必要时肠外营养。

2. 妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）

• 监测重点：每周检测血清 TBA、TBil，每 2 周超声评估胎儿情况；
• 分娩时机：无并发症的 ICP 患者，孕 38-39 周引产；TBA＞40μmol/L 或伴胎儿窘迫，孕 34-37 周引产。

3. 终末期胆汁淤积性肝病

• 肝移植指征：Child-Pugh C 级肝硬化、顽固性腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、反复发作胆管炎；
• 移植效果：PBC、PSC 患者肝移植后 5 年生存率约 80%，但 PSC 患者移植后复发率较高（约 20%-30%），需长期监测。

五、共识的临床意义与局限性

1. 核心意义

• 统一诊断标准：明确 “胆汁淤积” 的生化定义和分类，避免 “漏诊肝外梗阻” 或 “过度活检”；
• 优化治疗策略：强调 “病因治疗优先”，同时规范对症治疗（如瘙痒、维生素缺乏），改善患者生活质量；
• 关注特殊人群：针对儿童、妊娠女性等特殊群体给出具体建议，填补此前诊疗空白。

2. 局限性

• 部分疾病缺乏特效药物：如 PSC 尚无根治药物，仅能对症处理；
• 罕见病诊断困难：如遗传代谢性胆汁淤积症（PFIC、BRIC）需基因检测，基层医院开展受限；
• 长期随访数据不足：部分新型药物（如奥贝胆酸）的长期安全性数据仍需积累。