《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》解读之：HBV感染相关HCC的

作者：中华医学网发布时间：2025-09-06 11:17浏览：次

HBV 感染是我国肝细胞癌（HCC）最主要的致病因素，约 80% 的 HCC 患者有 HBV 感染背景。《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》（以下简称 “2015 版指南”）针对 HBV 感染相关 HCC 的 “高危人群界定、监测方案、技术选择、监测间隔” 等核心问题提出明确建议，旨在通过早期发现、早期诊断、早期治疗，降低 HCC 的死亡率。以下从指南核心要点展开解读：

一、明确 “HBV 相关 HCC 高危人群”：精准锁定需监测对象

2015 版指南首次通过 “分层管理” 明确 HCC 高危人群范围，避免 “过度监测” 或 “漏诊高危个体”，核心逻辑是 “根据 HBV 感染状态、肝脏病变程度、合并风险因素” 综合判定，具体分类如下：

高危人群类别	具体判定标准	风险特点
极高危人群	1. 乙肝肝硬化患者（代偿期或失代偿期）； 2. HBsAg 阳性且年龄≥40 岁，合并肝硬化或肝纤维化（Metavir F2 及以上）	年度 HCC 发生率＞3%，是 HBV 相关 HCC 的核心高发群体，需最密切监测
高危人群	1. HBsAg 阳性且年龄≥40 岁，无肝硬化 / 纤维化，但合并以下任一因素： - 有 HCC 家族史； - 合并糖尿病、肥胖、非酒精性脂肪肝； - 长期饮酒（男性＞20g / 天，女性＞10g / 天）； 2. HBsAg 阳性的失代偿期肝病患者（无论年龄）	年度 HCC 发生率 1%-3%，风险因素叠加会显著提升癌变概率（如 “年龄＞50 岁 + 家族史” 风险翻倍）
中风险人群	HBsAg 阳性，年龄 30-40 岁，无肝硬化 / 纤维化，无其他合并风险因素	年度 HCC 发生率＜1%，需定期监测但间隔可适当放宽
低风险人群	HBsAg 阳性，年龄＜30 岁，肝功能正常，无肝纤维化 / 肝硬化，无 HCC 家族史	年度 HCC 发生率极低（＜0.1%），可简化监测频率

关键解读：

年龄阈值调整：相比 2010 版指南（高危年龄≥40 岁），2015 版指南将 “中风险人群” 下探至 30 岁，因近年研究发现，30 岁以上 HBsAg 阳性者若存在肝纤维化，HCC 风险已开始上升；
“家族史” 的重要性：首次明确将 “HCC 家族史” 列为独立高危因素，因 HBV 感染的垂直传播（母婴、父婴）与遗传易感性叠加，会使个体 HCC 风险增加 2-3 倍；
“非肝硬化患者” 不可忽视：约 30% 的 HBV 相关 HCC 发生于 “无肝硬化的慢性乙肝患者”（尤其合并肝纤维化 F2-F3 者），因此指南强调 “即使无肝硬化，只要存在肝纤维化或高危因素，仍需纳入监测”。

二、规范 “监测技术组合”：超声 + 甲胎蛋白（AFP）为核心，互补提升检出率

2015 版指南明确反对 “单一指标监测”，推荐 “影像学 + 血清标志物” 联合方案，核心是利用超声的 “形态学诊断优势” 与 AFP 的 “生物学预警优势” 互补，具体技术选择及意义如下：

1. 首选监测方案：腹部超声（US）+ 血清甲胎蛋白（AFP）

腹部超声（US）：
- 优势：无创、廉价、可重复，能清晰显示肝脏结节的大小（≥1cm 结节检出率＞90%）、形态（如边界是否清晰、是否有包膜）、血流信号（如 “快进快出” 的 HCC 典型表现），是 HCC 筛查的 “一线影像学手段”；
- 指南要求：需采用 “高分辨率超声”（探头频率≥3.5MHz），重点扫查肝脏各叶（尤其肝右叶，HCC 好发部位）及门静脉、肝静脉（排查血管侵犯）；
- 局限性：对＜1cm 的微小病灶检出率低（约 50%），对肝左叶近膈顶区域或伴有严重脂肪肝、肝硬化的患者，易出现漏诊。
血清甲胎蛋白（AFP）：
- 优势：HCC 特异性血清标志物（约 70%-80% 的 HCC 患者 AFP 升高），可提前 3-6 个月预警癌变，且检测便捷、成本低；
- 指南临界值：推荐以 “AFP＞20ng/mL” 为异常阈值，若 AFP 持续升高（如每月复查一次，连续 2 次＞20ng/mL）或骤升（如从正常范围短期内升至＞400ng/mL），需高度警惕 HCC；
- 局限性：约 20%-30% 的 HCC 患者（尤其早期小肝癌、高分化 HCC）AFP 正常，而慢性肝炎、肝硬化活动期也可能出现 AFP 轻度升高（通常＜100ng/mL），需结合超声综合判断。

2. 补充监测技术：针对 “超声 + AFP” 阴性但高风险者

对极高危人群（如肝硬化患者）若超声未发现病灶，但 AFP 持续升高，或超声发现 “可疑结节（＜1cm）”，指南推荐进一步采用以下技术：

动态增强计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）：
- 可清晰显示＜1cm 的微小病灶，且能通过 “动脉期强化、门脉期消退、延迟期低信号” 的 “三期增强特征”，区分 HCC 与良性结节（如肝硬化再生结节、肝血管瘤）；
- 指南建议：对超声发现的≥1cm 结节，首选 MRI（对软组织分辨率高于 CT）；对造影剂过敏者，选择 CT。
血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）或异常凝血酶原（PIVKA-II）：
- AFP-L3：是 AFP 的亚型，对 HCC 的特异性高于总 AFP（约 90%），即使总 AFP 正常，若 AFP-L3 / 总 AFP 比值＞10%，也提示 HCC 风险；
- PIVKA-II：又称 “脱 γ- 羧基凝血酶原”，HCC 患者阳性率约 65%-75%，与 AFP 互补（约 40% 的 AFP 阴性 HCC 患者 PIVKA-II 升高）；
- 指南定位：作为 “二线血清标志物”，用于 AFP 正常但高风险的患者，或辅助判断 AFP 升高的性质（如区分 HCC 与肝炎活动）。

三、细化 “监测间隔”：按风险分层设定，避免 “过度或不足”

2015 版指南最核心的变革之一是 “按风险等级设定监测间隔”，而非统一频率，确保资源集中用于高危人群，具体建议如下：

人群风险等级	监测间隔	核心依据
极高危人群	每 3-6 个月 1 次	肝硬化患者 HCC 年发生率＞3%，3-6 个月间隔可确保早期小肝癌（＜3cm）不被漏诊，此时治疗后 5 年生存率＞70%
高危人群	每 6 个月 1 次	年发生率 1%-3%，6 个月间隔可平衡漏诊风险与监测成本，若发现病灶多为早期（1-3cm），仍有根治机会
中风险人群	每 12 个月 1 次	年发生率＜1%，12 个月间隔可避免过度监测，若出现异常再缩短间隔
低风险人群	每 12-24 个月 1 次	年发生率极低，仅需长期随访，若后续出现肝纤维化或风险因素叠加，再调整为 6 个月间隔

关键注意事项：

“持续监测” 原则：即使 HBV DNA 转阴（如抗病毒治疗后）、肝功能正常，只要仍为 HBsAg 阳性且属于高危人群，需终身持续监测（因 HBV 整合到肝细胞基因组后，仍有癌变风险）；
“异常后缩短间隔”：若某次监测发现 “AFP 轻度升高（20-400ng/mL）” 或 “超声可疑结节（＜1cm）”，需将间隔缩短至 1-2 个月，重复超声 + AFP，或进一步行 CT/MRI；
“治疗后随访”：HCC 根治性治疗（如手术切除、消融）后，患者仍为 HBV 相关 HCC 高危人群，指南推荐术后前 2 年每 3 个月监测 1 次，2 年后每 6 个月监测 1 次，以早期发现复发。

四、强调 “抗病毒治疗与监测的协同”：降低 HCC 风险的双重保障

2015 版指南特别指出，HBV 相关 HCC 的监测需与 “规范抗病毒治疗” 结合，二者协同降低癌变风险：

抗病毒治疗是 “基础预防”：
- 长期服用强效低耐药核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）或聚乙二醇干扰素，可使 HBV DNA 持续抑制，显著降低 HCC 发生率（肝硬化患者年发生率从 3% 降至 1% 以下）；
- 但需注意：抗病毒治疗不能完全消除 HCC 风险（尤其已存在肝硬化或肝纤维化者），因此 “治疗后仍需按风险分层监测”。
监测是 “早期干预” 补充：
- 即使规范抗病毒，仍有约 1%-2% 的肝硬化患者每年发生 HCC，此时通过定期监测早期发现病灶，可通过消融、手术等根治性手段治疗，5 年生存率可达 60%-80%；若延误至晚期（如病灶＞5cm 或血管侵犯），5 年生存率仅 10%-20%。