2015 年欧洲肝病学会(EASL)发布的《肝移植临床实践指南》涵盖了肝移植的多个方面,以下是一些主要内容:
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肝移植指征评估:当肝硬化患者出现主要并发症时,就应考虑肝移植评估。meld 评分可预测移植前短期死亡风险,可用于器官分配,但存在局限性,有时需专家重新评估。对于肝癌患者,有专门的 meld 特例,需额外评分,每个国家应进行标准化,并考虑病灶大小、数量、afp 水平和治疗后早期复发情况。
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不同病因肝病的移植相关建议
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HBV 感染相关性肝病:恩替卡韦和替诺福韦是失代偿期乙型肝炎肝硬化的首选治疗药物,可使 HBV DNA 阴性并改善肝功能,可能避免肝移植。严重 HBV 激活需迅速使用核苷类似物。肝衰竭进展期尽管行抗病毒治疗,也应迅速进行肝移植评估。
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HCV 相关性肝病:为减少肝移植患者 HCV 复发的风险,应在移植前接受治疗。肝移植前或移植后使 HCV RNA 阴转可改善肝功能。无干扰素抗病毒治疗耐受性较好,有希望用于失代偿期肝硬化。
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酒精性肝病:移植前戒酒 6 个月能改善肝功能并可避免不必要的肝移植,也可提高依从性。需肝移植的酒精性肝病患者必须接受精神和社会心理学评估及移植前后的支持。
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原发性硬化性胆管炎(PSC):失代偿期 PSC 患者合并门静脉高压症或反复发作的胆管炎,有肝移植指征。PSC 是胆管癌的危险因素,移植术前应通过影像学和生物标志物排除胆管癌。
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自身免疫性肝炎(AIH):对药物治疗不应答的自身免疫性肝炎引起的失代偿期肝硬化和暴发性自身免疫性肝炎患者适于行肝移植。
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遗传病:肝实质损伤的遗传性疾病和以肝脏为基础的遗传缺陷伴常见肝外表现的疾病均有肝移植指征。Wilson 病患者肝移植的指征为急性肝衰竭或终末期肝病患者。
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肝恶性肿瘤患者的治疗:符合米兰标准的 HCC 患者接受肝移植效果良好。胆管癌或混合性肝细胞 / 胆管细胞癌通常不推荐进行肝移植,但在辅助治疗的临床研究中心,肝门部胆管癌可行肝移植。纤维板层癌和上皮样血管内皮瘤患者可行肝移植。
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主要脏器功能及肝外疾病评估管理
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心血管功能:对有肝移植适应证的患者在进入等候名单前应接受心脏负荷检查,所有肝移植的候选人都应该进行心电图和超声心动图检查,有多种心血管危险因素或年龄大于 50 岁的患者,应进行心肺运动试验。
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呼吸功能:术前需评估肺功能,特别是合并肝肺综合征和门脉性肺动脉高压患者。肝肺综合征是肝移植的适应证,对血管扩张剂治疗应答或 MPAP≤35mmHg 的 PPHTN 患者,应考虑肝移植。
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肾功能:肝肾综合征不是肝移植的禁忌证,严重的和不可逆的慢性肾病需要肝、肾联合移植。
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营养评价:肝硬化患者很难进行营养状况评估,腰大肌的厚度和面积与不良结局有关,改善移植前患者的营养状况非常重要。
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免疫评估:供体特异性人白细胞抗原同种抗体的存在与急性和慢性抗体介导的排斥反应及多种组织损伤有关,最好的测试及抗 DSA 治疗仍在研究之中。