欧洲肝病研究学会《2015年肝移植临床实践指南》解读

肝移植指征评估

• 一般情况：当肝硬化患者出现主要并发症，如食管静脉曲张破裂出血、腹水、肝肾综合征和肝性脑病等时，就应考虑肝移植评估。终末期肝病患者、出现肝细胞癌（HCC）发展的患者以及急性肝衰竭的患者都应考虑进行肝移植。
• 评估指标：meld 评分可很好地预测移植前短期死亡风险，基于客观实验室数据，可用于器官分配，但 meld 存在局限性，有时不能反映需肝移植患者的病情，需专家重新评估，给予不同程度的优先。
• 特殊情况：对于肝癌患者，有专门的 meld 特例，需要额外评分，每个国家必须对其标准化，并考虑到病灶大小、数量、afp 水平和治疗后早期复发情况。酒精性肝病是西方国家肝移植最常见的适应症之一，对于处于良好社会心理环境和有利成瘾疾病咨询的一期严重酒精性肝炎患者，肝移植后可显著改善生存率。

术前评估

• 主要脏器功能评估：对有肝移植适应证的患者在进入等候名单前应接受心脏负荷检查，所有肝移植的候选人都应该进行心电图和超声心动图检查，有多种心血管危险因素或年龄大于 50 岁的患者，应进行心肺运动试验。
• 肝外疾病评估：需要评估患者的呼吸功能、肾功能、营养状况、免疫状态等，排除肝外疾病对肝移植的影响。同时，还需要进行感染筛查、解剖学评估、肿瘤筛查、社会、精神和成瘾评估等。

手术相关

• 供体选择：指南未明确提及供体选择的具体标准，但强调了器官捐献的重要性，以及如何扩大供体池以满足移植需求。
• 手术适应证：除了上述提到的终末期肝病、肝癌、急性肝衰竭等情况外，对于肝门部胆管癌患者，新辅助放化疗和肝移植的结合疗法可显著降低复发率，增加长期生存率，经过挑选的患者的无病 5 年生存率可达 65%。对于无肝外转移扩散的其他恶性肝脏肿瘤，如纤维板层癌和上皮样血管内皮瘤等，也可通过肝移植成功治疗。

术后管理

• 免疫抑制剂使用：指南未详细说明免疫抑制剂的具体使用方案，但强调了免疫抑制剂在预防排斥反应中的重要性，以及如何根据患者的具体情况调整免疫抑制剂的剂量和种类。
• 并发症处理：复发的自身免疫性和胆汁淤积性肝病应该由肝活检证实和 / 或行胆道造影诊断原发性硬化性胆管炎（PSC），没有证据支持在原发性胆汁性肝硬化（PBC）和 PSC 移植的患者中预防使用熊去氧胆酸有益。对于肝移植术后预防乙型肝炎复发，指南也给出了相应的建议。
• 长期随访：肝移植术后患者需要长期随访，以监测并发症的发生、评估免疫抑制剂的副作用、监测肿瘤复发等。随访内容包括肝功能检查、影像学检查、病毒学检查等。