《2016年美国肝病学会肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管

风险分层

• 根据是否存在显著的临床并发症（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病），肝硬化分为代偿期和失代偿期。
• 代偿期肝硬化患者分为轻度门静脉高压和临床显著性门静脉高压（CSPH），CSPH 可预测更晚期肝硬化的发生风险。
• CSPH 可分为伴有或不伴有食管胃静脉曲张（GEV）两个亚阶段。
• 由于不同分期患者的预后、发病机制及治疗目的不同，因此门静脉高压的治疗也需根据肝硬化分期和亚阶段加以区分。

诊断和监测

• 无创性检测诊断 CSPH：
  • HVPG 检测是评估 CSPH 的金标准，CSPH 被定义为 HVPG≥10mmHg。
  • 单独肝硬度＞20～25kPa 或联合血小板计数及脾脏大小，可鉴定 CSPH。此外，影像学存在门 - 体侧支循环，或内镜检查表现有食管胃静脉曲张的患者，足以诊断 CSPH。
• 无创性检测诊断食管胃静脉曲张：
  • 肝硬度＜20kPa 且血小板计数＞150000/mm³ 的患者具有高危静脉曲张的可能性非常低（＜5%），无需食管 - 胃 - 十二指肠镜（EGD）检查。
  • 未满足上述标准的肝硬化患者应行内镜检查以明确 GEV。
• 监测 CSPH、静脉曲张、高危静脉曲张的发生：
  • 无 CSPH 患者：可通过肝硬度和血小板计数监测肝硬化失代偿事件。
  • 首次内镜筛查无静脉曲张患者：如果肝损伤持续存在和（或）伴随疾病诱因存在，则应每隔 2 年进行内镜筛查；若无肝损伤存在，则每隔 3 年复查 1 次。
  • 内镜筛查提示轻度静脉曲张患者：若肝损伤持续存在，则应每年复查 1 次；若无肝损伤存在，则每隔 2 年复查 1 次。
  • 发生失代偿事件患者：若无静脉曲张或轻度静脉曲张的患者发生失代偿事件，应重复内镜筛查。
• 监测 HVPG 的变化：
  • 若代偿期肝硬化患者内镜检查未提示静脉曲张，肝损伤持续存在或伴有相关疾病（如肥胖和酗酒）的患者应每隔 2 年复查 1 次内镜；无肝损伤（如病毒消除、戒酒）的患者应每隔 3 年复查 1 次内镜。
  • 若代偿期肝硬化患者内镜检查提示轻度静脉曲张，肝损伤持续存在的患者应每年复查 1 次内镜；无肝损伤（如病毒消除、戒酒）的患者应每隔 2 年复查 1 次内镜。
  • 若无静脉曲张或轻度静脉曲张的患者发生失代偿事件，应重复内镜筛查。
  • 除了临床试验之外，无需常规监测 HVPG 变化。无创检测与 HVPG 变化无关。

治疗

• 一级预防：美国肝病学会的指南推荐非选择性 β 受体阻滞剂（NSBB）或内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）用于预防中 - 重度静脉曲张患者发生首次静脉曲张出血。
• 二级预防：对于曾发生过静脉曲张出血的患者，需要采取更积极的措施预防再出血，可能包括调整药物治疗、内镜下治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。