《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识（2015）》推荐意见解读

一、诊断相关推荐意见

1. 临床表现与实验室检查：辅助提示诊断

• 临床线索：《共识》指出，PSC 患者多表现为慢性胆汁淤积相关症状，如乏力、瘙痒、尿色加深、黄疸（多为波动性），部分患者可伴右上腹隐痛、脂肪泻（胆汁分泌不足导致）；约 20%-40% 患者可合并炎症性肠病（IBD，以溃疡性结肠炎为主），且 IBD 的存在可能早于 PSC 诊断，需特别关注 “肝病 + 肠病” 的共现情况。
• 实验室指标：典型表现为胆汁淤积性生化异常，即血清碱性磷酸酶（ALP）、γ- 谷氨酰转移酶（GGT）显著升高（ALP 常超过正常上限 1.5 倍），可伴随血清胆红素（以直接胆红素为主）升高、转氨酶（ALT/AST）轻度至中度升高；血清抗线粒体抗体（AMA）阴性（可与原发性胆汁性胆管炎 PBC 鉴别），部分患者可出现抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）等非特异性自身抗体阳性，但无诊断特异性。

2. 影像学检查：诊断核心依据

• MRCP（首选）：
  • 优势：无创、无辐射，可清晰显示肝内外胆管全貌。
  • 典型表现：肝内外胆管 “多灶性狭窄与扩张交替”，呈 “串珠样”“枯枝样” 或 “剪枝样” 改变；肝内胆管可出现 “局限性扩张” 或 “弥漫性狭窄”，部分患者可累及大胆管（如肝总管、胆总管），甚至出现胆管闭塞。
  • 适用场景：疑似 PSC 患者的初始诊断、治疗后随访（评估胆管狭窄变化）。
• ERCP（次选，兼具诊断与治疗价值）：
  • 优势：可直接观察胆管黏膜形态，并获取胆汁 / 组织标本进行病理检查或病原学检测，同时可对严重狭窄进行介入治疗（如球囊扩张、支架置入）。
  • 典型表现：与 MRCP 一致，且能更清晰显示细微狭窄；若胆管黏膜活检提示 “胆管周围纤维化、胆管上皮萎缩、炎症细胞浸润（淋巴细胞为主）”，可进一步支持诊断。
  • 注意事项：作为有创操作，需警惕并发症（如胰腺炎、胆管炎、出血），仅在 MRCP 诊断不明确、需鉴别其他胆管疾病（如胆管癌、胆管结石）或需介入治疗时选用。

3. 病理检查：辅助鉴别诊断，非必需

• 《共识》指出，PSC 的肝脏病理特征为 “胆管周围纤维化、胆管炎及胆管破坏”，典型表现为 “洋葱皮样纤维化”（胆管周围同心圆状胶原沉积），但该特征仅见于约 20%-30% 患者，且肝穿刺活检取样可能存在 “取样误差”（若未取到病变胆管区域），因此病理检查并非确诊必需，仅在以下情况考虑：
  1. 影像学表现不典型，需排除其他肝病（如自身免疫性肝炎、药物性肝损伤）；
  2. 鉴别 PSC 与 “小胆管型 PSC”（病变仅累及肝内小胆管，MRCP 难以显示，需病理证实）。

4. 诊断标准：排他性原则

1. 存在慢性胆汁淤积的临床表现和 / 或生化异常；
2. MRCP 或 ERCP 显示典型的 PSC 胆管影像学特征；
3. 排除其他病因（如 AMA 阳性提示 PBC，胆管结石 / 肿瘤提示继发性胆管狭窄，长期服用甲氨蝶呤等药物提示药物性胆管损伤）。

二、治疗相关推荐意见

1. 基础治疗：熊去氧胆酸（UDCA）的应用

• 推荐意见：对于无肝硬化或代偿期肝硬化的 PSC 患者，可试用 UDCA（剂量 13-15mg・kg⁻¹・d⁻¹），以改善胆汁淤积相关症状和生化指标，但不推荐用于失代偿期肝硬化患者。
• 证据依据：UDCA 可促进胆汁分泌、保护胆管上皮细胞，但临床研究显示其对 PSC 的 “延缓肝硬化进展、降低胆管癌风险” 效果尚不明确，仅能部分改善 ALP、GGT 等生化指标，对瘙痒、乏力等症状的缓解作用有限；若患者服用 6-12 个月后生化指标无改善或症状加重，应停用。

2. 对症治疗：缓解患者不适，提高生活质量

• 瘙痒（最常见症状）：
  • 一线推荐：胆汁酸螯合剂（如考来烯胺，4-16g/d，随餐服用），通过结合肠道内胆汁酸、减少其重吸收，缓解瘙痒；若不耐受（如便秘、腹胀），可换用考来替泊。
  • 二线选择：利福平（150-300mg/d，睡前服用），通过激活肝脏酶系统促进胆汁酸代谢，但需监测肝功能（避免肝损伤）和血常规（警惕血小板减少）；或阿片受体拮抗剂（如纳曲酮，50mg/d），适用于严重瘙痒患者，但需注意头晕、恶心等不良反应。
  • 三线方案：难治性瘙痒可考虑血浆置换或体外白蛋白透析，短期缓解症状。
• 乏力、脂肪泻：
  • 乏力：无特异性治疗，建议患者规律作息、适度运动，避免过度劳累；若合并抑郁、焦虑，可联合心理干预。
  • 脂肪泻：补充脂溶性维生素（A、D、E、K，需定期监测血清水平），同时服用中链甘油三酯（MCT）制剂，减少脂肪吸收负担。

3. 并发症处理：预防与干预并重

• 细菌性胆管炎：
  • 诱因：多由胆管狭窄导致胆汁淤积、细菌滋生引起，表现为 “发热、腹痛、黄疸加重”（Charcot 三联征）。
  • 治疗：一旦确诊，立即静脉应用广谱抗生素（如三代头孢菌素联合甲硝唑，覆盖革兰阴性菌和厌氧菌），疗程 2-3 周；症状控制后，需评估是否存在 “需介入治疗的胆管狭窄”（如 ERCP 球囊扩张），避免复发。
• 胆管狭窄：
  • 无症状狭窄：定期 MRCP 随访，无需立即干预。
  • 有症状狭窄（如黄疸、胆管炎反复发作）：首选 ERCP 下球囊扩张（直径 8-10mm），必要时置入短期胆管支架（塑料支架，避免长期置入导致支架内结石）；若狭窄位于肝内小胆管，ERCP 无法到达，可考虑经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）。
• 胆管癌筛查：
  • 风险提示：PSC 患者胆管癌发生率显著高于普通人群，尤其是病程超过 10 年、合并肝硬化或胆管显著扩张的患者。
  • 筛查推荐：每 6-12 个月进行 “肝脏超声 + 血清 CA19-9 检测”；若 CA19-9 显著升高（>100U/mL）或超声发现胆管异常，进一步行 MRCP 或 ERCP，必要时胆管黏膜活检或刷检（明确病理诊断）。
• 肝硬化失代偿（如腹水、食管胃底静脉曲张、肝性脑病）：
  • 治疗原则与其他原因所致肝硬化一致，如腹水患者限盐、应用利尿剂（螺内酯联合呋塞米），食管静脉曲张患者定期内镜筛查（每 2-3 年），肝性脑病患者限制蛋白摄入、应用乳果糖等；终末期患者（Child-Pugh C 级）建议评估肝移植指征。

4. 合并炎症性肠病（IBD）的治疗

• 《共识》强调，PSC 合并 IBD 患者需 “肝病 + 肠病” 联合管理：
  • 肠病治疗：首选 5 - 氨基水杨酸（5-ASA）制剂（如美沙拉嗪），控制肠道炎症；若病情严重，可考虑糖皮质激素或免疫抑制剂（如硫唑嘌呤），但需注意免疫抑制剂对肝脏的潜在损伤，用药期间定期监测肝功能。
  • 特别警示：不推荐 PSC 合并 IBD 患者使用甲氨蝶呤（易导致肝纤维化加重），也不推荐常规使用生物制剂（如英夫利西单抗），除非肠病严重且对传统治疗无效。

三、随访管理：长期监测，早期发现病情变化

1. 随访频率：无症状、生化指标稳定的患者，每 3-6 个月随访 1 次；有症状、合并肝硬化或胆管狭窄的患者，每 2-3 个月随访 1 次。
2. 随访内容：
   • 实验室检查：肝功能（ALT、AST、ALP、GGT、胆红素、白蛋白）、凝血功能（PT）、血常规、脂溶性维生素水平（每年 1 次）。
   • 影像学检查：每 6-12 个月行 MRCP 或超声检查，评估胆管狭窄、扩张情况；若合并肝硬化，每 6 个月行肝脏超声 + 甲胎蛋白（AFP）检测，筛查肝细胞癌。
   • 并发症评估：定期评估食管胃底静脉曲张（胃镜检查，肝硬化患者每 2-3 年 1 次）、骨密度（长期胆汁淤积患者易合并骨质疏松，每 2 年 1 次）。
3. 肝移植评估：当患者出现 “不可逆肝功能衰竭”（如 Child-Pugh C 级、顽固性腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍）或 “难治性胆管癌” 时，应尽早转诊至肝移植中心，评估移植指征。

四、总结与临床意义

1. 明确诊断流程：以 “MRCP 影像学特征” 为核心，结合临床表现、实验室检查和排他性诊断，避免漏诊与误诊（尤其是与 PBC、胆管癌的鉴别）。
2. 聚焦 “对症 + 并发症管理”：针对 PSC 尚无根治药物的现状，优先缓解瘙痒、乏力等症状，重点预防胆管炎、胆管癌等致命性并发症，改善患者生活质量。
3. 强调长期随访与多学科协作：建议 “肝病科 + 消化科（管理 IBD）+ 影像科 + 外科（肝移植评估）” 多学科合作，尤其是合并 IBD 或疑似胆管癌的患者，需多学科共同制定方案。