肝内胆汁淤积症诊治专家共识解读

定义与分类

• 定义：肝内胆汁淤积症是指由于肝实质细胞和 / 或肝内胆管疾病引起胆汁合成缺陷、排泌异常，以及胆管中胆汁流动的机械性或功能性障碍，继而使得胆汁成分入血所致的临床症候群。早期往往无症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和 γ- 谷氨酰转移酶（GGT）升高，以后可表现为乏力、瘙痒、尿色加深和黄疸等。
• 分类：根据受阻发生的层面，可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积症由涉及肝实质细胞和 / 或肝内胆管的疾病引起，进一步又可分为小叶内和小叶外胆汁淤积。

发病机制

• 肝细胞和胆管细胞对胆汁成分摄取、转运、分泌和排泄存在障碍时均可影响胆汁分泌的畅通，导致胆汁淤积的发生。其机制包括肝窦基侧膜和毛细胆管膜脂质成分改变、细胞骨架改变、微管损伤、胆汁分泌调节异常、紧密连接完整性破坏、肝内胆管的免疫性损伤、法尼醇 X 受体（FXR）及其肝脏和肠道靶基因转录调控异常以及肠道微生态失衡等。

诊断

• 生化检查：肝脏生化检查发现 ALP 超过正常上限 1.5 倍，且 GGT 超过正常上限 3 倍可诊断胆汁淤积性肝病。但在进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）1 和 2 型及良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）等，GGT 可不高。
• 影像学检查：腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过 8mm 以上提示肝外胆管梗阻。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行磁共振胰胆管造影（MRCP）和 / 或超声内镜检查。
• 其他检查：MRCP 或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。对于无法解释的肝内胆汁淤积且抗线粒体抗体（AMA）阴性者应考虑肝活组织检查。对于 AMA 阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测。

治疗

• 治疗原则：治疗原发病，如肝外胆淤积可通过手术或经内镜取结石、切除肿瘤；原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）可使用熊去氧胆酸（UDCA）；药物、中毒与酒精性肝病需停用肝毒物质等。
• 药物治疗：UDCA 和 S - 腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积。其中，UDCA 的推荐剂量为 10-15mg/kg/d，S - 腺苷蛋氨酸初始治疗每日 0.5-1.0g，肌肉或静注，两周，维持治疗每日 1.0-2.0g，半年。
• 其他治疗：免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素。积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗。出现严重肝功能衰竭者可以考虑肝移植。