2015 年《慢性乙型肝炎防治指南》是在 2010 年版的基础上进行的更新和修订,以下是对其主要内容的解读:
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流行病学:更新了我国乙型肝炎流行数据,2014 年全国 1-29 岁人群乙型肝血清流行病学调查结果显示,1-4 岁、5-14 岁和 15-29 岁人群 HBsAg 流行率分别为 0.32%、0.94% 和 4.38%。
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预防:明确推荐对 HBsAg 阳性母亲的新生儿,应在出生后 24h 内尽早(最好在出生后 12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG),剂量应≥100IU,同时在不同部位接种 10μg 重组酵母乙型肝炎疫苗,在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗。
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病原学:补充了肝细胞膜上的钠离子 - 牛磺胆酸 - 协同转运蛋白(NTCP)是 HBV 感染所需的细胞受体这一重要研究成果。
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自然史及发病机制:完善了乙肝自然史认识,指出 HBsAg 消失后,少数患者肝脏中仍可检测出 cccDNA,尽管发展为肝癌几率低,但仍可能发生。此外,还从固有免疫和 HBV 特异性免疫两方面简要阐述了免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。
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实验室检查:血清学检查方面强调了乙肝标志物抗 - HBc、HBsAg 定量等对疗效及预后的预测价值。生化检查部分补充介绍了 γ- 谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、总胆汁酸、维生素 K 缺乏或拮抗剂 -Ⅱ 诱导蛋白的特点及应用。
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肝纤维化非侵袭性诊断:突出强调肝纤维化非侵袭性诊断,不仅对瞬时弹性成像技术结果判读进行了更详尽的描述,还新增了 APRI 评分和 FIB-4 指数的介绍。
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病理学诊断:对慢乙肝的病理特征描述更详细,并首次推荐采用国际上常用的 METAVIR 评分系统,进行慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期,建议采用 Laennec 评分系统进行肝硬化评价。
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治疗目标:明确提出理想的终点(停药后 HBsAg 持久消失)、满意的终点(停药后持久病毒学应答、HBeAg、ALT 复常和 HBeAg 血清学转换)、基本的终点(抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答)。特别提出在治疗过程中,对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈,即停止治疗后持续的病毒学应答,HBsAg 消失,并伴有 ALT 复常和肝脏组织学的改善。
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抗病毒治疗的适应证:抗病毒治疗主要根据血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度决定,强调动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对 HBeAg 阳性患者,发现 ALT 水平升高后,建议观察 3-6 个月,如未发生自发性 HBeAg 血清学转换,才建议考虑抗病毒治疗。
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抗病毒治疗推荐意见:无论是 HBeAg 阳性还是阴性患者,均优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或 Peg-lFN。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者,建议在抗病毒治疗过程中按照 “路线图” 概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生。HBeAg 阳性患者 NAs 治疗总疗程建议 4 年以上,HBeAg 阴性患者除 HBVDNA 检测不到外,还要求 HBsAg 消失,再巩固治疗 1 年半(经过至少 3 次复查,每次间隔 6 个月)仍保持不变时,可考虑停药。