2016 年 2 月,美国胃肠病学院(ACG)发布了《肝脏疾病与妊娠》临床指南,采用 “推荐意见分级的评估、制订和评价(GRADE)” 系统,提出了 36 条诊治和预防建议。以下是部分主要内容:
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肝脏生化实验异常的妊娠妇女应与非妊娠妇女一样接受标准检查(S/VL)。
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超声检查是安全的;若肝脏生化实验异常提示孕妇存在胆道疾病,应优先选用超声成像进一步检查(S/VL)。
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无钆的磁共振成像(MRI)在妊娠第 2、3 期可以应用(C/VL)。
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CT 有导致胎儿畸形和儿童期血液恶性肿瘤的风险,但可审慎采用最低放射量方案(2-5 拉德(rad))进行检查(C/VL)。
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妊娠期内镜检查是安全的,但如有可能应推迟至妊娠第 2 期进行(S/VL)。
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哌替啶和二异丙酚可用做妊娠妇女内镜检查时的镇静剂(S/M)。
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孕妇出现胆汁性胰腺炎、有症状的胆总管结石病和(或)胆管炎等需要积极进行干预的胆道疾病,是可以进行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查的指征,但必须尽最大可能控制胎儿暴露于 X 线(S/L)。
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对于有症状的胆囊炎,应采用腹腔镜胆囊切除术给予早期外科干预(S/L)。
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妊娠期间,对于无症状性血管瘤和局灶性结节性增生(FNH),不需要进行常规影像检查或监控(S/VL)。
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妊娠期间,对于肝腺瘤应采用超声检查以监控其生长状况。肝腺瘤较大(>5cm)的患者,在妊娠前应先行予以切除(S/L)。
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妊娠剧吐(HG)的治疗为支持性的,且可能需要住院治疗(S/VL)。
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由于妊娠肝内胆汁淤积症(IHCP)使得胎儿出现并发症的风险增加,建议在 37 周时早产(S/VL)。
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对于 IHCP 孕妇,应给予熊去氧胆酸(UDCA)10-15mg/kg,以改善症状(S/M)。
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与肝脏相关的先兆子痫可增加重度先兆子痫的诊断。妊娠 36 周后,重度先兆子痫的孕妇应立即生产,以降低母体和胎儿的并发症(S/VL)。
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孕妇发生溶血、肝酶升高及血小板减少(HELLP)综合征应立即给予生产,尤其是在妊娠 34 周以后(S/VL)。
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在生产前应考虑输注血小板,使之达到 40000-50000 个 /μl,尤其是在可能需要进行剖宫产时(C/VL)。
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发生妊娠急性脂肪性肝病(AFLP)的妇女应当立即给予生产;观望性处理是不适当的(S/VL)。
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所有发生 AFLP 的妇女及其孩子均应接受长链 3 - 羟酰基辅酶 A 脱氢酶(LCHAD)分子检测(C/M)。
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应密切监测 AFLP 妇女的后代是否有 LCHAD 缺乏的表现,包括低酮性低血糖症和脂肪肝(C/VL)。
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急性肝炎孕妇应接受急性肝损伤常见病原体检测,包括甲型、乙型、戊型肝炎病毒和 HSV 等(S/VL)。
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对于疑为 HSV 感染的急性肝炎孕妇,应给予阿昔洛韦治疗(S/VL)。
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对所有 HBV 感染母亲所生的婴儿,均应采用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和 HBV 疫苗进行串联主动和被动免疫预防,以阻断围产期传播(S/L)。
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对于有慢性 HBV 感染且病毒载量较高(>10 拷贝 /ml 或>200000IU/ml)的妇女,应在妊娠第 3 期采用替诺福韦或替比夫定进行抗病毒治疗,以减少围产期 HBV 传染(S/L)。
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对于 HBV 阳性的孕妇,不应选择性采用剖宫产,以预防胎儿感染(S/VL)。
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母乳喂养对婴儿健康十分重要,应允许有慢性 HBV 感染的妇女进行哺乳(S/VL)。
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凡有感染 HCV 风险的妇女均应接受抗 - HCV 筛查。但对于没有 HCV 感染风险的妇女,不应进行这种筛查(S/L)。
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对感染 HCV 的妇女及其胎儿,应最大限度控制侵入性操作,例如羊水穿刺术、侵入性胎儿监测,从而预防丙型肝炎的垂直传播(S/VL)。
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对于 HCV 阳性的孕妇,不应选择性采用剖宫产,以预防胎儿感染(S/VL)。
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母乳喂养对婴儿健康十分重要,应允许有慢性 HCV 感染的妇女进行哺乳(S/VL)。
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对孕妇丙型肝炎,不应进行治疗用以控制 HCV 感染或降低垂直传播风险(S/VL)。
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患有自身免疫性肝炎(AIH)的孕妇应继续接受糖皮质激素和(或)硫唑嘌呤(AZA)治疗(S/VL)。
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患有原发性胆汁性肝硬化(PBC)的孕妇应继续接受 UDCA 治疗(S/VL)。
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患有 Wilson 病(WD)的孕妇应继续接受青霉胺、曲恩汀或锌剂治疗,但如有可能应减少剂量(S/VL)。
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疑有门静脉高压症的孕妇在妊娠第 2 期应接受胃肠内镜筛查,以判断是否有食管静脉曲张(S/L)。
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发现较大食管静脉曲张的孕妇应接受 β 阻滞剂和(或)血管结扎治疗(C/VL)。
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有肝移植史的孕妇应继续接受除麦考酚酸以外的免疫抑制治疗(S/M)。