《妊娠期HBV的阻断、预防、治疗和随访管理》解读

一、妊娠期 HBV 感染的预防：重点阻断母婴传播

1. 新生儿免疫预防（核心阻断措施）

• 被动免疫：在大腿前外侧肌注射 1 剂乙肝免疫球蛋白（HBIG），剂量≥100 IU（早产儿或低出生体重儿可酌情增加剂量或重复注射），通过外源性抗体中和新生儿体内可能存在的 HBV，快速建立短期免疫保护。
• 主动免疫：在另一大腿前外侧肌接种第 1 剂重组酵母乙型肝炎疫苗（剂量 10 μg），此后分别在出生后 1 月龄、6 月龄时接种第 2、3 剂疫苗，诱导新生儿自身产生抗 - HBs，建立长期免疫记忆。
  注：若新生儿为早产儿（胎龄 <37 周），需在出生后 12 小时内完成 HBIG 和第 1 剂疫苗接种，待体重≥2000g 或校正年龄 1 月龄时，重新按 “0-1-6” 程序补种 3 剂疫苗（无需额外增加 HBIG）。

2. 孕妇孕前 / 孕期预防建议

• 孕前筛查：所有备孕女性均应常规检测乙肝五项（HBsAg、抗 - HBs、HBeAg、抗 - HBe、抗 - HBc），若 HBsAg 阴性且抗 - HBs 滴度 <10 mIU/mL，建议孕前接种乙肝疫苗（按 “0-1-6” 程序），待抗 - HBs 滴度≥10 mIU/mL 后再备孕，降低孕期感染风险。
• 孕期防护：HBsAg 阴性孕妇孕期应避免接触 HBV 感染者的血液、体液（如共用牙刷、剃须刀），避免不洁医疗操作（如非法输血、未消毒穿刺）；若孕期不慎暴露于 HBV（如被 HBsAg 阳性者的血液污染伤口），需立即检测乙肝五项，若抗 - HBs 滴度 < 10 mIU/mL，应在 24 小时内注射 HBIG（200-400 IU），并在 1 个月后复查乙肝五项，必要时补种疫苗。

二、妊娠期 HBV 感染的治疗：分层管理，兼顾母婴安全

1. 治疗适应证：明确 “何时需要治疗”

• 预防母婴传播需求：HBV DNA≥2×10⁶ IU/mL（或 HBeAg 阳性且 HBV DNA 可检出），无论肝功能是否正常，均建议在孕 24-28 周启动抗病毒治疗，通过降低孕妇体内 HBV 载量，减少胎儿宫内感染风险。
• 保护孕妇肝功能需求：HBsAg 阳性孕妇若出现肝功能异常（ALT≥2×ULN，即≥80 U/L），或确诊为慢性乙型肝炎（肝组织学提示炎症坏死或纤维化），无论 HBV DNA 载量高低，均需及时启动抗病毒治疗，避免肝炎活动导致肝功能衰竭、早产、流产等不良结局。

2. 药物选择：首选 “妊娠 B 级” 抗病毒药物

• 首选 TDF：抗病毒效力强、耐药屏障高（几乎无耐药风险），且可同时预防孕妇进展为肝硬化或肝癌，对新生儿安全性已获大量临床数据证实，即使哺乳期使用也不影响婴儿（乳汁中药物浓度极低，无需停止哺乳）。用法：每日 1 次，每次 300 mg，口服。
• 次选 LdT：抗病毒效果明确，安全性良好，但耐药率略高于 TDF（长期使用需监测耐药），适用于对 TDF 不耐受（如肾功能异常）的孕妇。用法：每日 1 次，每次 600 mg，口服。
  禁忌提示：禁用干扰素 α（妊娠 C 级，可能导致流产、胎儿生长受限）、阿德福韦酯（耐药率高且可能影响胎儿肾功能），慎用恩替卡韦（虽近年数据显示安全性尚可，但仍建议优先选择 TDF/LdT）。

3. 治疗疗程：根据目标调整停药时机

• 以 “阻断母婴传播” 为目标：若孕 24-28 周启动 TDF/LdT，且孕期肝功能稳定，可在新生儿出生后 1-3 个月停药（无需长期治疗），停药后需每 3 个月监测肝功能和 HBV DNA，警惕停药后肝炎活动（尤其是 HBeAg 阴性患者）。
• 以 “治疗慢性乙型肝炎” 为目标：若孕妇孕前已确诊慢性乙型肝炎并接受抗病毒治疗，或孕期因肝功能异常启动治疗，需按慢性乙型肝炎标准疗程管理，通常需持续治疗至 HBsAg 消失或出现血清学转换（抗 - HBs 阳转）后再巩固 1-2 年，不可随意停药（即使产后也需继续治疗，避免肝病进展）。

三、妊娠期及产后随访管理：动态监测，及时干预

1. 孕妇随访：分阶段监测关键指标

• 孕早期（12 周前）：首次产检时需完善乙肝五项、HBV DNA 定量、肝功能（ALT、AST、胆红素）、凝血功能及肝脏超声，评估基线肝病状态；若 HBV DNA≥2×10⁶ IU/mL，标记为 “高传播风险”，计划孕 24-28 周启动抗病毒治疗。
• 孕中晚期（13-40 周）：每 4-8 周监测肝功能（ALT 异常者需每 2-4 周复查），避免肝炎活动漏诊；启动抗病毒治疗者，需每月监测肾功能（尤其是 TDF 使用者，警惕肾损伤）和 HBV DNA（评估抗病毒疗效，目标是将 HBV DNA 降至检测下限）；孕 36 周后复查肝脏超声，排除肝硬化或肝癌（罕见但需警惕）。
• 分娩期：记录分娩方式（HBV 感染不影响分娩方式，除非合并其他产科指征），避免产程过长（减少新生儿暴露于母血的时间），分娩后及时告知新生儿科医生孕妇 HBsAg 状态，确保新生儿免疫预防措施落实。

2. 新生儿随访：确认阻断效果，监测免疫状态

• 出生后 1-2 个月：检测乙肝五项（HBsAg、抗 - HBs），评估免疫预防是否成功；若 HBsAg 阴性、抗 - HBs≥10 mIU/mL，提示阻断成功；若 HBsAg 阳性，提示母婴传播已发生，需进一步检测 HBV DNA，评估是否需启动儿童抗病毒治疗（由儿科或肝病科医生评估）。
• 出生后 7-12 个月：再次复查乙肝五项，确认抗 - HBs 滴度（若滴度 < 10 mIU/mL，需补种 1 剂乙肝疫苗）；此后每 3-5 年复查 1 次抗 - HBs 滴度，若持续 < 10 mIU/mL，需及时补种疫苗，维持长期免疫保护。

3. 哺乳期管理：HBsAg 阳性孕妇可正常哺乳

• 若新生儿已按规范完成 HBIG 和第 1 剂疫苗接种，HBsAg 阳性孕妇（包括正在服用 TDF/LdT 者）可正常母乳喂养，无需挤出乳汁丢弃或停止哺乳（乳汁中 HBV 含量极低，且新生儿已获得免疫保护，哺乳传播风险 < 1%）。
• 哺乳期间需注意：避免乳头皲裂、出血时哺乳（若出血需暂时停止，待伤口愈合后恢复）；不建议使用吸奶器过度吸奶（可能损伤乳头）；正在服用 TDF 的孕妇，无需监测婴儿肾功能（药物对婴儿影响极小）。

四、特殊情况处理

1. HBsAg 阳性但 HBV DNA 阴性孕妇：无需启动抗病毒治疗，仅需新生儿按规范完成免疫预防，阻断成功率可达 98% 以上。
2. 乙肝肝硬化孕妇：需在肝病科和产科联合管理下妊娠，若为代偿期肝硬化，可在严密监测下继续妊娠；若为失代偿期肝硬化（如腹水、肝性脑病），不建议妊娠（风险极高，可能导致孕妇肝功能衰竭、死亡）。
3. 合并 HIV 感染的 HBV 孕妇：需选择同时抗 HBV 和抗 HIV 的药物（如 TDF + 拉米夫定 + 依非韦伦），避免使用仅抗 HBV 的药物（可能导致 HIV 耐药），产后需继续联合抗病毒治疗，新生儿需同时阻断 HBV 和 HIV（按 HIV 母婴阻断方案执行）。