《2019年澳大利亚专家共识：血液和恶性实体肿瘤患者免疫抑制期间

一、筛查与风险评估

1. 检测范围
   • 所有血液肿瘤患者：无论是否有 HBV 感染史，均需筛查 HBsAg、抗 - HBc 和抗 - HBs。
   • 实体肿瘤患者：建议常规筛查，尤其合并慢性肝病、亚洲 / 太平洋岛民背景或免疫抑制治疗史者。
   • 供体筛查：造血干细胞移植（HSCT）供者需检测 HBsAg、抗 - HBc 及 HBV DNA，避免 OBI（隐匿性 HBV 感染）传播。
2. HBV 再激活定义
   • HBsAg 阳性患者：HBV DNA 较基线升高≥2 log₁₀ IU/mL，或移植后 HBV DNA≥4 log₁₀ IU/mL（基线未知时）。
   • 抗 - HBc 阳性 / HBsAg 阴性患者：出现 HBsAg 血清转换或 HBV DNA 重新检出。

二、预防性抗病毒治疗策略

1. 优先启动预防的人群

• HBsAg 阳性患者：
  • 所有血液肿瘤患者（无论化疗类型）及实体肿瘤接受高风险治疗者（如含抗 CD20 单抗、大剂量化疗）需立即启动预防性抗病毒治疗。
  • 药物选择：恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）为一线方案，优先选择耐药屏障高的药物。
  • 疗程：免疫抑制治疗结束后持续 6-12 个月；若使用 B 细胞耗竭剂（如利妥昔单抗），延长至 18 个月。
• 抗 - HBc 阳性 / HBsAg 阴性患者：
  • 高风险治疗：HSCT、抗 CD20 单抗、急性白血病或高级别淋巴瘤化疗，需预防性抗病毒治疗。
  • 低风险治疗：实体肿瘤常规化疗或激素治疗，可监测而非预防，但需密切随访。

2. 特殊场景管理

• HSCT 患者：
  • 供者 HBsAg 阳性：受者需终身抗病毒治疗，即使 HBV DNA 阴性。
  • OBI 供者：受者移植后需监测 HBV DNA，必要时启动预防。
• 合并 HIV 感染者：优先选择 TDF/FTC 联合抗逆转录病毒方案，避免药物相互作用。

三、治疗期间监测与调整

1. 监测频率
   • HBsAg 阳性患者：治疗前、治疗中每 3 个月、治疗后每 6 个月检测 HBV DNA 及 ALT。
   • 抗 - HBc 阳性患者：治疗前、治疗中每 3 个月检测 HBV DNA，直至治疗结束后 12 个月。
2. 治疗应答评估
   • HBsAg 阳性患者：若抗病毒治疗第 15 天 HBV DNA 下降＜2 log₁₀ IU/mL，提示预后不良，需加强监测或调整方案。
   • HBV 再激活处理：立即启动恩替卡韦或替诺福韦，必要时联合治疗（如 ETV+TDF）。

四、停药标准与长期随访

1. 停药条件
   • HBsAg 阳性患者：免疫抑制结束后至少 12 个月（B 细胞耗竭剂需 18 个月），且 HBV DNA 持续阴性。
   • 抗 - HBc 阳性患者：停药后需每 3 个月监测 ALT 和 HBV DNA，持续 12 个月。
2. 肝癌筛查
   • 肝硬化或进展期肝纤维化患者：无论是否治愈，每 6 个月行腹部超声和甲胎蛋白（AFP）检测。

五、资源优化与政策建议

1. 药物可及性
   • 推动医保覆盖恩替卡韦和替诺福韦，降低患者经济负担。
   • 远程医疗平台用于 HBV DNA 监测和患者教育，提高偏远地区管理效率。
2. 多学科协作
   • 建立肝病科、血液科、肿瘤内科联合诊疗机制，制定个体化方案。
   • 对基层医生开展 HBV 再激活防治培训，规范筛查流程。

六、争议与未来方向

1. HBcrAg 的应用
   • 高灵敏度 HBcrAg 检测可预测 HBsAg 阴性患者的再激活风险，但需进一步验证阈值标准。
2. 新型抗病毒药物
   • 丙酚替诺福韦（TAF）因肾毒性更低，可能成为肾功能不全患者的优选，但需更多数据支持。

总结