2019 亚洲共识建议：优化发展中国家乙型肝炎病毒感染的诊断和初

一、简化诊断流程，强化早期筛查

1. 优先 HBsAg 快速检测

• 核心策略：在基层医疗机构采用低成本、高灵敏度的 HBsAg 快速诊断测试（RDT）作为初筛工具，检测下限需≤0.05 IU/mL。
• 补充检测：HBsAg 阳性者需进一步检测 HBeAg、抗 - HBc 及 HBV DNA，以明确病毒复制状态。若无法开展 HBV DNA 检测，可使用 HBeAg 作为替代指标（HBeAg 阳性提示高病毒载量）。

2. 肝纤维化无创评估

• 推荐工具：
  • APRI 评分：计算公式为（AST/ULN）/ 血小板计数（×10⁹/L）×100，评分＞0.5 提示显著纤维化（≥F2），＞1.0 提示肝硬化。
  • 瞬时弹性成像（TE）：肝脏硬度值＞7.0 kPa 为显著纤维化，＞12.5 kPa 为肝硬化。若无条件，可结合临床指标（如脾大、血小板＜100×10⁹/L）辅助判断。

3. 特殊人群筛查

• 孕妇：所有孕妇需在首次产检时筛查 HBsAg，阳性者进一步检测 HBV DNA。若 HBV DNA≥200,000 IU/mL，需在妊娠 24-28 周启动抗病毒治疗（如 TDF）以阻断母婴传播。
• HIV 合并感染者：CD4 细胞计数＜500/μL 或 HBV DNA＞2000 IU/mL 者，优先选择含 TDF/FTC 的抗逆转录病毒方案。

二、扩大抗病毒治疗适应证，优先一线药物

1. 治疗启动标准

• 肝硬化患者：无论 ALT 水平和 HBeAg 状态，只要 HBV DNA 可检测到，立即启动抗病毒治疗。
• 非肝硬化患者：
  • HBV DNA＞2000 IU/mL 且 ALT＞ULN（男性 ULN 为 30 U/L，女性为 19 U/L）。
  • HBV DNA＞2000 IU/mL 但 ALT 正常：若年龄＞40 岁、有肝硬化 / 肝癌家族史，或无创评估提示显著纤维化（APRI＞0.5 或 TE＞7.0 kPa），建议治疗。
  • 肝外表现：如肾小球肾炎、血管炎等，无论 HBV DNA 水平均需治疗。

2. 一线药物选择

• 优先推荐：
  • 恩替卡韦（ETV）：0.5 mg/d（初治患者）或 1.0 mg/d（拉米夫定耐药者），耐药率极低（5 年耐药率＜1%）。
  • 替诺福韦（TDF）：300 mg/d，抗病毒效力强，适用于高病毒载量及合并 HIV 感染者。
• 特殊人群调整：
  • 肾功能不全：CrCl＜50 mL/min 时，TDF 减量至 245 mg/d；优先换用 TAF（25 mg/d）。
  • 孕妇：TDF 为首选，可在妊娠 24 周后启动，分娩后持续至产后 12 周。

3. 治疗疗程与停药

• 肝硬化患者：需终身治疗，禁止停药。
• 非肝硬化患者：
  • HBeAg 阳性：HBeAg 血清学转换后巩固治疗至少 12 个月，总疗程≥4 年。
  • HBeAg 阴性：HBsAg 清除且 HBV DNA 持续阴性 12 个月后可停药，但需密切监测。

三、资源优化与基层医疗整合

1. 简化治疗方案

• 单一片剂策略：推广 ETV 或 TDF 的单一片剂，减少服药负担，提高依从性。对于合并 HIV 感染者，推荐使用 B/F/TAF（比克替拉韦 / 恩曲他滨 / 丙酚替诺福韦）等复方制剂。
• 长期随访简化：治疗稳定后，每 6-12 个月检测 HBV DNA 和肝功能，肝硬化患者每 3-6 个月筛查肝癌（AFP + 超声）。

2. 基层能力建设

• 培训与转诊：
  • 对基层医生开展标准化培训，掌握 HBV 诊断、治疗及并发症管理流程。
  • 建立双向转诊机制，将疑似肝硬化、肝癌或治疗失败患者转诊至专科医院。
• 数字化工具：
  • 利用移动医疗 APP 进行患者管理，如提醒服药、预约检查及远程咨询。
  • 在资源匮乏地区，推广 HBcrAg-RDT 快速检测高病毒载量孕妇，指导抗病毒治疗。

四、耐药管理与监测

1. 耐药预防

• 初始选择：避免使用单药拉米夫定或阿德福韦，优先选择 ETV 或 TDF 以降低耐药风险。
• 依从性干预：通过健康教育、家庭支持及简化方案提高患者服药依从性。

2. 耐药检测与处理

• 监测频率：治疗期间每 3-6 个月检测 HBV DNA，若 HBV DNA 较最低值上升＞1 log₁₀ IU/mL，需警惕耐药。
• 耐药确认：通过基因测序明确突变位点（如 rtM204V/I、rtA181T/V），根据结果调整方案：
  • ETV 耐药：换用 TDF+3TC 或 TAF+FTC。
  • TDF 耐药：换用 ETV+3TC 或艾米替诺福韦（靶向 rtA181T 突变）。

五、争议与未来方向

1. HBcrAg 的应用：
   • 优势：高灵敏度 HBcrAg 检测（iTACT-HBcrAg）可预测 HBeAg 阴性患者的 HBsAg 清除及 HCC 风险，尤其适用于资源有限地区。
   • 局限：检测标准化及阈值需进一步研究，目前暂不作为常规推荐。
2. 新药研发：
   • RNA 干扰药物（如 AB-729）：可降低 HBsAg 水平，未来或与核苷（酸）类似物联合提高临床治愈率。
   • 衣壳抑制剂（如 JNJ-56136379）：直接抑制病毒组装，为耐药患者提供新选择。

总结