2019 SIA意见书：晚期酒精性肝病和重症急性酒精性肝炎的管理

一、诊断与严重程度评估

1. SAH 的诊断标准

• 核心指标：
  • Maddrey 判别函数（MDF）≥32 或MELD 评分＞20，需结合临床表现（如黄疸、肝肿大、腹水）及实验室检查（AST/ALT＞2、总胆红素＞5 mg/dL）综合判断。
  • 排除标准：需排除胆道梗阻（如 MRCP 确认）、感染性肝炎（HBV/HCV/HEV）及药物性肝损伤。

2. SAH 的分级系统

• 重症标准：
  • MDF≥32或MELD≥20，伴器官功能障碍（如肾功能不全、肝性脑病）。
  • 极重度 SAH：合并多器官衰竭（MOF），病死率高达 67%-80%。

3. 晚期 ALD 的评估

• 终末期标准：Child-Pugh C 级（评分≥10）或 MELD≥21，伴肝硬化并发症（如腹水、食管静脉曲张破裂出血）。

二、药物治疗策略

1. SAH 的一线治疗

• 糖皮质激素：
  • 适应证：MDF≥32 或 MELD＞20 且无感染、消化道出血等禁忌证。
  • 方案：泼尼松龙 40 mg/d 口服，疗程 28 天，第 7 天通过Lille 评分评估应答（Lille≤0.45 提示有效，继续治疗；＞0.45 则停药）。
  • 注意事项：感染风险高者（如合并脓毒症）慎用，可换用己酮可可碱（400 mg tid）。

2. 并发症管理

• 感染预防：
  • 自发性细菌性腹膜炎（SBP）：推荐诺氟沙星 400 mg/d 口服预防，疗程 7 天。
  • 其他感染：如肺炎、尿路感染，需根据药敏结果选用抗生素。
• 肝肾综合征（HRS）：
  • 一线治疗：特利加压素 1 mg q4-6h 联合白蛋白（1 g/kg/d），直至血肌酐＜1.5 mg/dL。
  • 二线治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或血液透析。

3. 肝性脑病（HE）

• 基础治疗：乳果糖（30-60 mL tid）联合利福昔明（550 mg bid）。
• 营养调整：限制动物蛋白，增加植物蛋白（如大豆蛋白）摄入。

三、营养支持与代谢干预

1. 肠内营养（EN）优先

• 目标：能量 25-30 kcal/kg/d，蛋白质 1.2-2.0 g/kg/d，优先通过鼻胃管或鼻空肠管输注。
• 特殊方案：
  • 早期低热卡喂养：急性疾病前 3 天给予目标能量的 70%，逐步增至 80%-100%。
  • 免疫营养：补充谷氨酰胺、鱼油等，改善炎症反应。

2. 肠外营养（PN）的应用

• 适应证：EN 禁忌（如肠梗阻、严重呕吐）或能量摄入不足（＜60% 目标）超过 7 天。
• 注意事项：避免过度喂养（尤其是碳水化合物），防止肝性脑病恶化。

3. 维生素补充

• 必需补充：维生素 B1（硫胺素）100 mg/d（预防 Wernicke 脑病）、维生素 D 及钙磷制剂（预防骨质疏松）。

四、肝移植与戒酒管理

1. 肝移植适应证

• 晚期 ALD：Child-Pugh C 级或 MELD≥21，经 3-6 个月戒酒及优化治疗后无改善。
• SAH：极重度患者（如 MELD＞30 且药物治疗无效），需在戒酒至少 3 个月后评估。

2. 戒酒干预

• 药物辅助：
  • 纳曲酮：50 mg/d 口服，降低酒精渴求。
  • 阿坎酸：666 mg tid，减轻戒断症状。
  • 巴氯芬：10-20 mg tid，适用于合并酒精使用障碍（AUD）者。
• 心理支持：认知行为疗法（CBT）联合社会支持小组，降低复饮率。

3. 移植后管理

• 免疫抑制：优先选择他克莫司（避免环孢素的肝毒性）。
• 戒酒监测：定期检测乙醇生物标志物（如 EtG、PEth），复饮者需调整治疗方案。

五、特殊人群管理

1. 合并 HIV 感染

• 抗病毒治疗：优先选择无肝毒性的 ART 方案（如替诺福韦 + 恩曲他滨 + 多替拉韦）。
• 糖皮质激素使用：需权衡感染风险，建议与抗生素联用。

2. 多药成瘾者

• 综合戒毒：联合美沙酮替代治疗及心理干预，避免苯二氮䓬类药物加重肝性脑病。

3. 老年患者

• 药物调整：糖皮质激素剂量可减至 30 mg/d，密切监测感染及消化道出血。

六、随访与预后评估

1. 短期监测：
   • SAH 患者：治疗第 7 天评估 Lille 评分，第 28 天复查 MDF/MELD。
   • 晚期 ALD 患者：每 3 个月监测肝功能、腹水及肝癌筛查（AFP + 超声）。
2. 长期管理：
   • 戒酒维持：每 6 个月评估社会心理状态，强化支持治疗。
   • 并发症预防：接种肺炎球菌疫苗及流感疫苗，降低感染风险。

七、争议与挑战

1. 糖皮质激素的局限性：
   • 感染风险增加（相对风险 1.5-2.0），需严格筛查并预防性使用抗生素。
2. 肝移植的伦理争议：
   • 戒酒时间窗（3-6 个月）的合理性，需结合患者社会支持及复饮风险个体化评估。
3. 新型治疗探索：
   • IL-22 激动剂（F-652）：初步研究显示可改善 SAH 患者生存率，但需进一步验证。

总结

• SAH：糖皮质激素或己酮可可碱联合营养支持。
• 晚期 ALD：肝移植作为终末期治疗，需严格评估戒酒依从性。
• 并发症管理：感染预防、肝肾综合征干预及营养优化贯穿全程。
  未来需进一步研究新型生物标志物（如细胞角蛋白 18 片段）及个体化治疗方案，以改善患者预后。