2019 国际专家立场声明：患有肝窦阻塞综合征的儿童、青少年和年

一、诊断标准

1. 推荐采用 EBMT 儿科诊断标准

• 关键指标：
  • 血小板难治性：输注 ABO 相容血小板后，校正计数增加（CCI）＜5,000-7,500（至少两次连续输注后）。
  • 肝肿大：锁骨中线肝长度绝对增加≥1 cm（建议影像学确认）。
  • 腹水：新发或基线水平显著升高（需影像学证实）。
  • 胆红素升高：连续 3 天胆红素＞基线值，或 72 小时内胆红素≥2 mg/dL。
• 特殊注意：
  • 迟发型 SOS：约 16%-20% 儿童在移植后 21 天以上发病，近 30% 无黄疸表现，需结合血小板和肝指标综合判断。
  • 排除标准：不推荐常规使用肝活检、门静脉楔压或多普勒超声门静脉逆流作为诊断依据。

2. 鉴别诊断

二、分级系统

1. 结合年龄的器官特异性毒性分级

• 轻度：仅需支持治疗，无器官功能障碍。
• 中度：需药物干预，单器官（如肝、肾）功能部分受损。
• 重度 / 极重度：多器官功能衰竭（MOF），如肾功能不全（血清肌酐＞2 mg/dL）、呼吸衰竭需机械通气、凝血功能障碍（INR＞2.0）等。
• 评估工具：采用儿童常见毒性标准（CTCAE）或儿童器官功能障碍评分（PELOD）量化器官损伤程度。

2. 预后分层

• 高危因素：胆红素＞5 mg/dL、INR＞1.5、血小板＜50,000/μL、合并感染或 GVHD。
• 病死率：极重度 SOS 合并 MOF 者病死率高达 67%-80%。

三、治疗建议

1. 一线治疗：去纤苷（Defibrotide）

• 作用机制：保护内皮细胞、调节血栓 - 纤溶平衡，降低出血风险。
• 剂量与疗程：
  • 治疗：6.25 mg/kg 每 6 小时静脉输注（2 小时泵入），持续 2-3 周，直至完全缓解或出现严重出血。
  • 预防：高危患者（如二次移植、强化预处理）自预处理开始用药，6.25 mg/kg 每 6 小时，持续至移植后 30 天。
• 疗效：儿童完全缓解率（CR）为 25.5%-55%，100 天生存率 38.2%-58.9%（无 MOF 者达 71%），疗效优于成人。

2. 支持治疗

• 液体管理：严格限钠，利尿（呋塞米 + 螺内酯），必要时输注白蛋白或血浆维持循环血量。
• 并发症处理：
  • 腹水：穿刺引流减轻压迫。
  • 肾功能衰竭：血液透析或滤过。
  • 感染：广谱抗生素覆盖，警惕真菌和病毒感染。
• 药物调整：暂停钙调磷酸酶抑制剂（CNI），改用糖皮质激素或霉酚酸酯预防 GVHD。

3. 二线治疗

• 重组人组织型纤溶酶原激活剂（rh-tPA）：
  • 剂量：10 mg/d 静脉输注，用于去纤苷无效者。
  • 风险：出血风险较高（约 30%），需严密监测凝血功能。
• 糖皮质激素：甲泼尼龙 0.5 mg/kg 每日 2 次，适用于早期炎症反应为主的患者，需警惕感染风险。

4. 介入与手术治疗

• TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：
  • 适应证：抗凝治疗无效的 PA-HSOS 患者（如门静脉高压、顽固性腹水），但 HSCT 相关 SOS 中疗效有限。
  • 禁忌证：严重凝血功能障碍（INR＞2.5）或多器官衰竭。
• 肝移植：终末期肝功能衰竭患者的最后选择，但术后复发率高，需谨慎评估。

四、预防策略

1. 药物预防：
   • 去纤苷：高危患者（如 allo-HSCT、二次移植）预处理期开始用药，可降低 SOS 发生率（4.7% vs 13.7%）及相关死亡率。
   • UDCA（熊去氧胆酸）：联合去纤苷可减少高胆红素血症和 GVHD，推荐常规使用。
2. 预处理方案优化：避免高强度化疗（如高剂量环磷酰胺）和全身放疗，选择低毒性方案（如氟达拉滨 + 马法兰）。

五、监测与随访

1. 急性期监测：每日评估体重、腹围、尿量、胆红素、血小板和肝酶，每周行腹部超声监测肝大小和门静脉血流。
2. 长期管理：
   • 肝纤维化评估：移植后 6 个月行肝弹性成像或活检。
   • 疫苗接种：恢复期接种甲肝、乙肝和肺炎球菌疫苗。

六、特殊人群管理

1. 年轻成人（18-25 岁）：
   • 诊断标准与儿童一致，但需关注从儿科到成人医疗的过渡，确保治疗连续性。
   • 去纤苷剂量按体重调整，避免因体表面积计算误差导致过量。
2. 合并 HIV 或其他免疫缺陷者：
   • 优先选择 EBMT 标准，警惕机会性感染（如巨细胞病毒）加重 SOS 风险。
   • 免疫抑制剂调整需兼顾抗病毒治疗MD Anderson Cancer Center。

总结