2021 国际专家共识声明：儿童代谢（功能障碍）相关脂肪肝的定义

一、核心定义：从排除性诊断到代谢功能障碍的范式转变

1. MAFLD 的生物学本质

• 取代 NAFLD 的必要性：
  传统 “非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）” 强调排除酒精及其他明确病因，无法反映代谢功能障碍的核心机制。2021 年共识正式采用 “代谢（功能障碍）相关脂肪性肝病（MAFLD）” 这一术语，明确代谢功能障碍是疾病发生的必要条件，而非单纯的脂肪堆积。
• 儿童特异性定义：
  儿童 MAFLD 需同时满足以下条件：
  • 肝脏脂肪变性：通过影像学（超声、MRI-PDFF）或肝活检证实；
  • 代谢功能障碍：满足以下 3 项中的任意 1 项：
    1. 超重 / 肥胖：BMI≥同年龄、性别第 85 百分位（WHO 标准）；
    2. 2 型糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L 或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；
    3. 代谢综合征组分：具备以下 2 项及以上：
       • 中心性肥胖：腰围≥同年龄、性别第 90 百分位（亚洲儿童腰围＞80cm）；
       • 高血压：收缩压或舒张压≥同年龄、性别第 95 百分位；
       • 血脂异常：甘油三酯≥1.7mmol/L 或 HDL-C＜1.0mmol/L（男）/＜1.3mmol/L（女）；
       • 糖代谢异常：空腹血糖≥5.6mmol/L 或胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）＞2.5。

2. 儿童与成人定义的关键差异

• 代谢综合征诊断标准：
  儿童采用年龄、性别特异性百分位数（如腰围＞第 90 百分位），而非成人固定值（如男性腰围≥90cm），以适应生长发育特点。
• 疾病进展的特殊性：
  儿童 MAFLD 更易出现门静脉炎症和快速纤维化（年进展率约 3%），部分患儿在青春期前即可发展为肝硬化，需特别关注 7-12 岁高危年龄段。
• 病因学复杂性：
  儿童 MAFLD 常合并遗传易感性（如 PNPLA3 rs738409 基因变异）和环境因素（如宫内营养过剩），需结合家族史及围产期暴露史综合评估。

二、诊断框架：从单一指标到多维度评估

1. 非侵入性诊断流程

• 一线筛查工具：
  • 超声：作为首选筛查手段，敏感性达 80%-90%，但对轻度脂肪变（＜30%）易漏诊；
  • 瞬时弹性成像（FibroScan）：同时检测肝脏硬度（LSM）和受控衰减参数（CAP），CAP≥248dB/m 提示显著脂肪变性，LSM≥7.3kPa 提示纤维化（F2 级以上）。
• 二线评估技术：
  • MRI-PDFF：精准量化肝脏脂肪含量（误差＜1%），适用于超声诊断不明确或需排除局灶性病变的患儿；
  • 血清生物标志物：
    • CK-18 片段：M30 抗体检测肝细胞凋亡，区分单纯性脂肪肝与 NASH；
    • Pro-C3：III 型前胶原肽，预测肝纤维化进展风险。

2. 肝活检的应用指征

• 绝对适应证：
  • 疑似 NASH：ALT＞2×ULN 且 CAP≥248dB/m，或存在门静脉炎症、桥接纤维化等高危病理特征；
  • 无创评估矛盾：如 LSM 升高但 CAP 正常，需排除肝硬化或其他肝病。
• 相对适应证：
  • 特殊人群：BMI 正常但存在胰岛素抵抗（如黑棘皮病）、合并自身免疫性疾病或囊性纤维化的患儿；
  • 临床试验入组：需明确病理分期以评估新药疗效。

三、管理策略：从生活方式干预到精准医学

1. 基础治疗：家庭为中心的行为干预

• 饮食调整：
  • 限制果糖摄入：每日添加糖＜25g，避免含糖饮料及高果糖水果（如葡萄、荔枝）；
  • 地中海饮食模式：增加膳食纤维（25-35g/d）、ω-3 脂肪酸（每周 2 次深海鱼），减少饱和脂肪（＜10% 总热量）。
• 运动处方：
  • 有氧运动：每天≥60 分钟中高强度活动（如游泳、篮球），重点减少内脏脂肪；
  • 抗阻训练：每周 3 次肌肉力量练习（如弹力带训练），改善胰岛素敏感性。
• 家庭协同管理：
  • 家长培训：通过营养教育工作坊提升健康烹饪技能，建立家庭运动打卡制度；
  • 环境改造：移除家中高糖高脂食品，设置户外运动奖励机制。

2. 药物治疗：基于病理机制的靶向干预

• 胰岛素增敏剂：
  • 二甲双胍：适用于合并 2 型糖尿病或 HOMA-IR＞4.5 的患儿，起始剂量 500mg/d，最大剂量 2000mg/d；
  • GLP-1 激动剂：利拉鲁肽（0.6-1.8mg/d）可改善肝酶及肝脂肪含量，但需警惕胃肠道反应。
• 抗氧化治疗：
  • 维生素 E：800IU/d 可改善 NASH 患儿的肝组织学，但需监测肝功能及凝血功能；
  • 熊去氧胆酸（UDCA）：15-20mg/kg/d 用于胆汁淤积型 MAFLD，缓解肝内胆汁淤积。

3. 特殊人群管理

• 肥胖儿童：
  • 减重目标：青春期前每年减重 5%-10%，青春期后每月减重 0.5-1kg，避免快速减重导致肝损伤加重；
  • 代谢手术：BMI≥35kg/m² 且合并严重并发症（如阻塞性睡眠呼吸暂停）时，可考虑袖状胃切除术，但需多学科评估。
• 合并病毒性肝炎：
  • HBV/HCV 感染：优先抗病毒治疗（如恩替卡韦、索磷布韦），同时管理代谢危险因素；
  • 免疫抑制治疗：接受化疗或生物制剂的患儿需预防性使用 NA（如 TAF），预防 HBV 再激活。

四、争议热点与技术前沿

1. 代谢综合征诊断标准的年龄特异性

• 支持观点：
  采用年龄、性别特异性百分位数可更准确识别儿童代谢异常，例如亚洲儿童腰围＞80cm 的切点较成人更严格，能更早发现中心性肥胖。
• 反对观点：
  部分研究认为固定值（如腰围＞90cm）在青春期后儿童中同样有效，且便于跨年龄段比较，需进一步验证。

2. 肝活检的替代方案探索

• 影像组学模型：
  基于 MRI-PDFF 的纹理分析可预测 NASH，AUC 达 0.89，有望减少 50% 的肝活检需求；
• 血液标志物组合：
  谷氨酰胺、丝氨酸及高分子脂联素的联合检测可预测成人期 MAFLD 风险，AUC 达 0.749，但儿童数据尚需验证。

3. 基因检测的临床价值

• PNPLA3 rs738409 变异：
  GG 基因型患儿肝脂肪含量更高，对维生素 E 治疗应答更差，需强化监测；
• TM6SF2 rs58542926 变异：
  C 等位基因携带者 VLDL 分泌障碍，易发生纤维化，需优先考虑联合治疗。

五、证据分级与临床路径

六、总结

1. 诊断层面：通过 FibroScan、MRI-PDFF 等技术实现脂肪变性与纤维化的同步评估，结合年龄特异性代谢指标提升早期诊断率。
2. 治疗层面：强调家庭参与的生活方式干预，靶向药物（如 GLP-1 激动剂）与抗氧化治疗的分层应用，兼顾生长发育需求。
3. 预防层面：建立从儿童期到成人期的长期监测网络，通过基因检测和生物标志物实现风险预测与个体化干预。