慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗专家共识

一、核心策略：中西医结合分层诊疗体系

1. 中西医结合诊断标准

• 西医诊断：符合《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》标准，即慢性肝病基础上出现急性黄疸加深（TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L）、凝血功能障碍（PTA≤40% 或 INR≥1.5），并合并肝性脑病、腹水、感染等并发症。
• 中医辨证：
  • 热毒瘀结证：主症为身目俱黄、黄色鲜明、高热烦渴，次症见衄血、便血，舌质红绛、苔黄燥，治法以清热解毒、凉血化瘀为主，代表方剂为解毒凉血方（水牛角、赤芍、牡丹皮、生地黄等）。
  • 湿热内蕴证：主症为黄疸色如橘、脘腹胀满，次症见恶心呕吐、大便黏滞，舌苔黄腻，治法以清热利湿为主，代表方剂为茵陈蒿汤合甘露消毒丹。
  • 气阴两虚证：主症为黄疸晦暗、神疲乏力，次症见口干不欲饮、五心烦热，舌淡红少苔，治法以益气养阴为主，代表方剂为生脉饮合六味地黄丸。

2. 动态分层治疗目标

• 早期（PTA 20%-30%）：以 “截断逆挽” 为核心，强调清热解毒、通腑泄浊，阻止病情进展。研究显示，解毒凉血方联合西医治疗可使早期 ACLF 患者 28 天病死率降低至 15.63%，显著优于单纯西医组（34.15%）。
• 中期（PTA 10%-20%）：采用 “扶正祛邪” 策略，在清热利湿基础上，加用健脾益气药物（如黄芪、白术），改善免疫功能。临床研究表明，中西医结合治疗可使中期患者 MELD 评分下降幅度较单纯西医组高 30%。
• 晚期（PTA≤10%）：以 “固脱救逆” 为主，急投参附汤、四逆汤等回阳救逆，同时配合人工肝支持或肝移植前过渡治疗。

二、中西医结合诊疗体系：多维度协同干预

1. 西医基础治疗

• 病因治疗：HBV 相关 ACLF 需立即启动恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）抗病毒治疗，HBV DNA 抑制率＞90% 可显著降低病死率。
• 器官支持：
  • 循环支持：去甲肾上腺素（0.1-0.5 μg/kg/min）维持 MAP≥65 mmHg，合并血管麻痹综合征时联用血管加压素（0.01-0.04 U/min）。
  • 肾脏支持：急性肾损伤（AKI）患者优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），避免使用肾毒性药物。
• 并发症管理：
  • 感染：第三代头孢菌素联合甲硝唑预防自发性细菌性腹膜炎（SBP），确诊后加用白蛋白（1.5 g/kg 第 1 天，1.0 g/kg 第 3 天）。
  • 肝性脑病：乳果糖（30-60 mL / 次，3 次 / 日）联合利福昔明（400 mg / 次，3 次 / 日），纠正血氨＞100 μmol/L。

2. 中医特色治疗

• 中药方剂：
  • 解毒凉血方：通过抑制 NF-κB 通路减少炎症因子释放，降低血清 IL-6、TNF-α 水平，改善肝细胞凋亡。
  • 扶正化瘀片：联合 ETV 治疗可使肝纤维化逆转率提高 14.6%，显著优于单纯抗病毒治疗。
• 外治法：
  • 中药保留灌肠：生大黄 30 g、芒硝 15 g 煎液灌肠，促进肠道毒素排出，降低内毒素血症风险。
  • 穴位贴敷：足三里、三阴交贴敷吴茱萸粉，调节肠道菌群，改善腹胀症状。

3. 人工肝与肝移植

• 人工肝治疗：
  • 适应证：血清 TBil＞500 μmol/L、INR＞2.0 或合并肝性脑病 Ⅲ-Ⅳ 级。
  • 联合治疗：血浆置换联合解毒凉血方治疗，可使 TBil 清除率提高 20%，凝血功能改善时间缩短 3-5 天。
• 肝移植：
  • 适应证：经内科治疗无效的晚期 ACLF，符合米兰标准或 UCSF 标准。
  • 术后管理：HBsAg 阳性受者需终身服用 ETV + 乙肝免疫球蛋白（HBIG），HBsAg 阴性 / 抗 - HBc 阳性供体受者术后抗病毒治疗 12 个月。

三、多学科协作路径：从筛查到康复的全周期管理

1. 多学科团队构成

• 肝病科：主导病因治疗及肝功能评估，制定中西医结合方案。
• 中西医结合科：辨证施治，开具中药方剂及外治法，监测中医证候变化。
• 重症医学科：实施器官支持治疗，如机械通气、CRRT，管理脓毒症等并发症。
• 介入科：开展经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），降低门静脉压力，改善腹水症状。
• 营养科：制定个体化营养方案，推荐蛋白质摄入量 1.2-1.5 g/kg/d，补充脂溶性维生素及益生菌。

2. 分层转诊与协作流程

• 基层初筛：通过腹部超声评估肝脾大小、门静脉直径及腹水，结合 Child-Pugh 分级初步判断 ACLF 风险，转诊至有 HVPG 检测能力的中心。
• 专科精筛：
  • HVPG 检测：CSPH（HVPG≥10 mmHg）患者需启动一级预防，如 β 受体阻滞剂联合 EVL。
  • 基因检测：HBV 相关 ACLF 患者检测 HBV 基因型及耐药突变，指导抗病毒药物选择。
• MDT 决策：
  • 每周例会：讨论疑难病例，根据 COSSH-ACLFⅡ 评分（包含 INR、肝性脑病等级、中性粒细胞计数等）制定个体化方案。
  • 紧急会诊：急性出血或器官衰竭时，2 小时内完成多学科会诊，72 小时内实施 TIPS 或人工肝治疗。

3. 康复与随访

• 出院标准：
  • 西医指标：TBil＜100 μmol/L、INR＜1.5、Child-Pugh 分级 A/B 级。
  • 中医指标：中医证候积分下降＞50%，乏力、纳差等症状显著改善。
• 随访管理：
  • 前 3 个月：每 2 周检测肝功能、HBV DNA，每月评估中医证候。
  • 3 个月后：每 3 个月腹部 MRI 筛查肝癌，每年行肝纤维化无创检测（APRI 或 TE）。

四、新型生物标志物与技术进展

1. 预后预测标志物

• Syndecan-1：血清 Syndecan-1 水平＞200 ng/mL 提示预后不良，基于 Syndecan-1 构建的 UIAS 评分（包含年龄、INR、UGIB 等）预测 90 天病死率的 AUC 达 0.89，显著优于 MELD 评分（0.78）。
• T 细胞亚群与 NK 细胞：ACLF 患者 CD4+/CD8 + 比值＜1.0、NK 细胞活性＜20% 提示免疫功能低下，中西医结合治疗可使 CD4+/CD8 + 比值恢复至 1.2-1.5，NK 细胞活性提升至 30%-40%。

2. 人工智能辅助决策

• 中医舌诊模型：基于深度学习的舌诊识别系统可自动分析舌质、舌苔特征，辨证准确率达 85%，辅助判断热毒瘀结证或气阴两虚证。
• 预后预测模型：整合 Syndecan-1、COSSH-ACLFⅡ 评分及中医证候数据的机器学习模型，可将 28 天病死率预测准确率提升至 92%。

五、证据分级与临床路径

六、总结

1. 基层筛查：通过超声及中医四诊快速识别 ACLF 高危人群，及时转诊至 MDT 中心；
2. 专科干预：整合抗病毒、人工肝、中药方剂及外治法，根据疾病分期动态调整方案；
3. 长期管理：结合新型生物标志物（Syndecan-1、T 细胞亚群）及人工智能模型，实现预后精准预测及治疗应答监测。
   未来需通过多中心、大样本 RCT 验证中西医结合方案的长期疗效，同时推动区域化 ACLF 诊疗网络建设，确保指南建议的有效落地。临床实践中，应注重患者个体化特征，如 HBV 基因型、中医体质及营养状态，制定 “一人一方” 的整合治疗策略。