肝衰竭肝移植围手术期管理中国专家共识（2021版）

一、核心策略：全周期精准管理框架

1. 术前风险分层与时机优化

• 适应证与禁忌证：
  • 绝对适应证：急性肝衰竭（ALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）伴肝性脑病 Ⅲ-Ⅳ 级或严重凝血功能障碍（INR＞3.0），Child-Pugh C 级肝硬化合并顽固性腹水或反复消化道出血。
  • 相对禁忌证：不可逆的多器官衰竭（如机械通气＞7 天）、严重肺动脉高压（平均肺动脉压＞45 mmHg）及恶性肿瘤肝外转移。
• 手术时机决策：
  • 紧急移植：ALF 或 ACLF 伴颅内压升高（ICP＞25 mmHg）需在 72 小时内实施移植，病死率可从 80% 降至 40%。
  • 择期移植：慢性肝衰竭（CLF）患者 MELD 评分＞15 分或 Child-Pugh B 级伴并发症时启动评估，优先分配供肝。

2. 多学科协作路径

• 团队构成：
  • 核心成员：移植外科、肝病科、麻醉科、重症医学科（ICU）、感染科及营养科。
  • 关键职责：
    • 术前评估：肝病科主导病因治疗（如 HBV 相关肝衰竭需立即启动 ETV/TDF 抗病毒），麻醉科评估心肺功能及血流动力学储备。
    • 术中管理：ICU 团队实施目标导向液体治疗（GDT），维持每搏量变异度（SVV）＜12%，避免容量超负荷。
    • 术后随访：感染科制定抗菌药物及免疫抑制剂方案，营养科提供个体化营养支持（能量 35-40 kcal/kg/d，蛋白质 1.2-1.5 g/kg/d）。

二、术前评估：多维度风险预测体系

1. 肝功能与器官储备评估

• 金标准工具：
  • MELD 评分：预测 3 个月病死率的 AUC 达 0.85，MELD＞20 分患者术后 90 天生存率显著下降。
  • 肝静脉压力梯度（HVPG）：HVPG＞12 mmHg 提示食管静脉曲张破裂出血风险，需预防性使用 β 受体阻滞剂或内镜套扎。
• 新型标志物：
  • 血清 NGAL：预测术后急性肾损伤（AKI）的灵敏度达 82%，术前 NGAL＞150 ng/mL 者 AKI 发生率增加 3 倍。
  • 脑钠肽（BNP）：BNP＞500 pg/mL 提示心功能不全，需心脏超声评估射血分数（EF）及舒张功能。

2. 感染风险预控

• 筛查策略：
  • 术前常规筛查：血培养、尿培养、痰培养及巨细胞病毒（CMV）DNA 定量，直肠拭子培养筛查耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）。
  • 高危人群干预：CRKP 阳性者术前予黏菌素或替加环素预防，血流感染率可从 60% 降至 11.1%。
• 免疫状态评估：
  • T 细胞亚群：CD4+/CD8 + 比值＜1.0 提示免疫抑制，术后感染风险增加 2.3 倍，需调整免疫抑制剂方案。

三、术中管理：器官保护与血流动力学优化

1. 供肝质量评估与保存

• 动态评估技术：
  • 离体器官养护系统（Life-X100）：模拟人体生理环境，可延长供肝保存时间至 24 小时，并实时监测肝功能指标（如胆汁分泌量＞1 mL/h/g 提示供肝良好）fahsysu.org.cn。
  • 灌注液优化：采用 HTK 液联合 α- 硫辛酸（10 mg/L）可减少缺血再灌注损伤，术后 ALT 峰值降低 30%。

2. 血流动力学精准调控

• 目标导向治疗（GDT）：
  • 容量管理：采用 “晶体液 + 白蛋白” 策略，维持中心静脉压（CVP）8-12 mmHg，避免使用羟乙基淀粉（HES）。
  • 血管活性药物：去甲肾上腺素（0.1-0.5 μg/kg/min）为首选，合并血管麻痹综合征时联用血管加压素（0.01-0.04 U/min）。
• 再灌注综合征预防：
  • 预处理：门静脉开放前静脉注射甲泼尼龙（500 mg）及氯化钙（1 g），缓慢开放门静脉（流速＜500 mL/min）。
  • 紧急处理：若平均动脉压（MAP）下降＞30%，立即静脉注射肾上腺素（5-10 μg）并扩容。

四、术后管理：并发症防控与功能重建

1. 感染综合防控

• 预防性用药：
  • 细菌感染：术前 1 小时静脉输注头孢曲松（2 g）联合甲硝唑（500 mg），术后持续 72 小时。
  • 真菌感染：高危患者（如 ICU 停留＞7 天）予氟康唑（400 mg/d）预防，侵袭性真菌感染率可从 18% 降至 5%。
  • 病毒感染：CMV 血清学 D+/R - 患者术后口服缬更昔洛韦（900 mg/d）3-6 个月，CMV 病发生率＜5%。

2. 免疫抑制方案优化

• 基础方案：
  • 钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）：他克莫司（FK506）目标谷浓度：术后 1 个月 8-12 ng/mL，1 个月后 5-8 ng/mL。
  • 抗代谢药物：吗替麦考酚酯（MMF）1 g bid，可减少急性排斥反应（AR）发生率至 10% 以下。
• 个体化调整：
  • 肾功能不全：优先选择西罗莫司（目标浓度 4-6 ng/mL），避免 CNIs 肾毒性。
  • 肿瘤患者：采用低剂量 FK506（谷浓度 3-5 ng/mL）联合 PD-1 抑制剂，降低肿瘤复发风险。

3. 器官功能监测与支持

• 肝功能评估：
  • 关键指标：术后第 1 周每日检测 ALT、胆红素及 INR，ALT＞2000 U/L 提示缺血再灌注损伤，需联合 N - 乙酰半胱氨酸（NAC）治疗。
  • 肝活检指征：不明原因肝功能异常（ALT＞3×ULN 持续＞7 天）或怀疑急性排斥反应。
• 肾功能保护：
  • AKI 预防：术后早期（＜24 小时）启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），超滤率 15-20 mL/kg/h，维持尿量＞0.5 mL/kg/h。
  • 药物调整：FK506 谷浓度＞12 ng/mL 且血肌酐＞200 μmol/L 时，换用依维莫司（目标浓度 3-6 ng/mL）。

五、争议与技术进展

1. 供体来源感染（DDI）管理

• 争议点：
  • 筛查局限性：传统培养方法漏诊率达 30%，二代测序（mNGS）可提高病原体检出率至 90%，但成本较高。
  • 处理策略：DDI 高危供体受者是否需经验性抗感染治疗，尚无统一标准。

2. 新型治疗技术探索

• 体外肝支持系统：
  • 多米诺体外肝治疗技术：利用废弃供肝或病肝进行体外循环，替代衰竭肝脏功能，已在临床实现 10 小时以上的有效支持，为等待移植患者争取时间fahsysu.org.cn。
  • 生物人工肝（BAL）：肝细胞来源的 BAL 可降低胆红素水平 30%-50%，但尚未显著改善生存率fahsysu.org.cn。

3. 人工智能辅助决策

• 预测模型：
  • 术后并发症预测：基于术前 MELD 评分、术中出血量及术后 CRP 水平构建的机器学习模型，预测感染风险的 AUC 达 0.89，优于传统评分系统。
  • 免疫抑制剂剂量优化：群体药代动力学（PopPK）模型可个体化调整 FK506 剂量，使谷浓度达标时间缩短 50%。

六、证据分级与临床路径

七、总结

1. 术前阶段：基于 MELD 评分及 HVPG 进行风险分层，优化手术时机，强化感染预控；
2. 术中阶段：采用 GDT 及器官保护技术，降低再灌注损伤及血流动力学波动；
3. 术后阶段：通过免疫抑制剂优化及人工智能辅助决策，提升长期生存率。
   未来需通过多中心 RCT 验证新型治疗技术（如 “外挂肝”）的疗效，并推动区域化肝移植网络建设，确保指南建议的有效落地。临床实践中，应注重患者特异性因素（如 HBV 基因型、营养状态），制定 “一人一策” 的整合方案。