肝硬化门静脉高压症多学科诊治（基于肝静脉压力梯度）专家共识

一、核心策略：以 HVPG 为核心的精准分层管理

1. HVPG 的诊断与风险分层价值

• 金标准定义：肝静脉压力梯度（HVPG）是反映门静脉压力的金标准，正常范围为 3-5 mmHg。HVPG＞5 mmHg 即可诊断门静脉高压，≥10 mmHg 为临床显著性门静脉高压（CSPH），≥12 mmHg 是食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的阈值，≥20 mmHg 提示急性出血治疗失败率和死亡风险显著升高。
• 疾病进展预测：HVPG 每升高 1 mmHg，失代偿风险增加 11%；HVPG≥10 mmHg 的代偿期肝硬化患者，5 年失代偿事件发生率达 30%-40%，肝癌风险升高 6 倍。

2. 动态监测与治疗应答评估

• 治疗目标：药物治疗后 HVPG 需降至＜12 mmHg 或较基线下降≥10%，可使 EVB 风险降低 60%-70%；TIPS 术后 HVPG 需＜12 mmHg 以预防再出血。
• 监测频率：代偿期患者每 2-3 年检测 HVPG，失代偿期患者每 6-12 个月检测；急性出血后 1 周内需复查 HVPG 以评估治疗效果。

二、多学科协作路径：从筛查到干预的全周期管理

1. 多学科团队构成与职责

• 肝病科：主导病因治疗（如抗病毒、戒酒）、药物管理（β 受体阻滞剂、利尿剂）及肝功能评估。
• 消化内镜科：实施内镜下曲张静脉套扎术（EVL）、硬化剂注射及组织胶治疗，急性出血时 6-24 小时内完成内镜止血。
• 介入科：开展经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），适用于药物 + 内镜治疗失败的急性出血或顽固性腹水患者，术后需监测 HVPG 及分流道通畅性。
• 外科：评估肝移植适应证，实施脾切除术、门体分流术等，术前需通过 HVPG 排除严重门静脉高压（HVPG≥20 mmHg）以降低术后并发症风险。

2. 分层转诊与协作流程

• 基层初筛：通过腹部超声评估门静脉直径（＞13 mm）、脾大（＞12 cm）及腹水，结合 Child-Pugh 分级初步判断门静脉高压风险。
• 专科精筛：对疑似 CSPH 患者转诊至 HVPG 检测中心，结合肝脏硬度测定（LSM＞25 kPa）或 CT 门静脉成像明确诊断。
• 多学科决策：每月召开 MDT 会议，根据 HVPG、肝功能及并发症制定个体化方案：
  • 代偿期 CSPH：优先药物治疗（β 受体阻滞剂），每 6 个月复查内镜及 HVPG。
  • 失代偿期 EVB：24 小时内启动药物（特利加压素）+ 内镜治疗，失败后 72 小时内实施 TIPS。

三、治疗分层：基于 HVPG 的个体化方案

1. 一级预防：CSPH 的早期干预

• 无静脉曲张：HVPG 10-12 mmHg 者，予 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）降低门静脉压力，每 12 个月复查内镜。
• 中重度静脉曲张：HVPG≥12 mmHg 者，首选 EVL 联合 β 受体阻滞剂；Child-Pugh C 级或 HVPG≥20 mmHg 者直接行 TIPS。

2. 急性出血的抢救流程

• 初始治疗：
  • 液体复苏：晶体液 + 白蛋白（1 g/kg），维持收缩压 90-100 mmHg，避免过度扩容。
  • 药物治疗：特利加压素（2 mg/4h）或生长抑素（250 μg/h）持续静脉泵入，联合第三代头孢菌素预防感染。
• 内镜治疗：出血后 6-24 小时内完成 EVL，高危患者（Child-Pugh C 级或活动性出血）同期行 TIPS。
• 挽救治疗：药物 + 内镜失败后，24 小时内实施 TIPS 或球囊压迫（如 Sengstaken-Blakemore 管），TIPS 术后 HVPG 需＜12 mmHg。

3. 二级预防：再出血的长期管理

• 药物 + 内镜联合：β 受体阻滞剂（如卡维地洛）联合 EVL，每 6 个月复查内镜及 HVPG。
• TIPS 适应证：内镜治疗后再出血、Child-Pugh B/C 级或 HVPG＞16 mmHg 者，TIPS 术后需终身服用阿司匹林（100 mg/d）预防分流道血栓。

4. 并发症的协同管理

• 顽固性腹水：HVPG＞16 mmHg 者，TIPS 可使腹水缓解率达 70%-80%；联合腹腔穿刺放液（每次＜5 L）及白蛋白输注（8 g/L）。
• 肝性脑病：限制蛋白摄入（1.2-1.5 g/kg/d），乳果糖联合利福昔明，HVPG＞16 mmHg 者需警惕门体分流过度。

四、争议与技术进展

1. 无创评估的局限性与补充

• LSM 的应用：LSM＞25 kPa 或 LSM 20-25 kPa 伴血小板＜100×10⁹/L 可预测 CSPH，但其受腹水、肥胖影响，需结合 HVPG 确诊。
• CT 门静脉成像：三维重建可评估侧支循环及 TIPS 路径，但无法替代 HVPG 对门静脉压力的量化评估。

2. 新型药物与技术探索

• 辛伐他汀：可降低 HVPG 2-3 mmHg，与 β 受体阻滞剂联用效果叠加，长期安全性需进一步验证。
• 肝靶向药物：如内皮素受体拮抗剂（马西替坦）可降低肝内阻力，临床试验显示其降低 HVPG 的效果优于传统药物。

3. 人工智能辅助决策

• 预测模型：基于 HVPG、LSM 及血小板计数的机器学习模型，可将 EVB 风险预测准确率提升至 89%，已在部分中心试点应用。
• TIPS 导航系统：结合增强现实技术，提高 TIPS 穿刺精准度，减少手术时间及并发症。

五、证据分级与临床路径

六、总结

1. 基层筛查：通过超声及 LSM 快速识别 CSPH 高危人群，及时转诊至 HVPG 检测中心；
2. 专科干预：整合药物、内镜、介入及外科手段，根据 HVPG 动态调整方案；
3. 长期随访：每 3-6 个月监测 HVPG、肝功能及并发症，结合新型生物标志物（如血清 CHI3L1）优化治疗。
   未来需通过无创技术创新及人工智能辅助决策，推动门静脉高压管理从 “经验医学” 向 “精准医学” 跃迁，最终实现降低出血风险、改善生存质量的目标。临床实践中，应建立区域化 HVPG 检测网络，强化基层医生培训，确保指南建议的有效落地。