2021 ILTS共识文件：终末期肝病患者肝移植过程中血流动力学不稳

一、《HBV/HCV 相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识（2021 年更新版）》核心解读

（一）抗病毒治疗的双重预防价值

1. 二级预防：
   • HBV 感染者：长期使用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）等一线核苷（酸）类似物（NUCs）可使 HCC 发病率降低 60%-63%。韩国全国队列研究显示，TDF 较 ETV 更显著降低 HCC 复发风险（HR=0.68，P=0.03）。
   • HCV 感染者：直接抗病毒药物（DAAs）治疗实现持续病毒学应答（SVR）后，HCC 年发生率从 4.5% 降至 1.3%，但需终身监测。
2. 三级预防：
   • HBV 相关 HCC：根治性治疗（手术 / 消融）后未抗病毒治疗者 5 年复发率达 59%，而规范抗病毒治疗可将复发率降至 20% 以下。
   • HCV 相关 HCC：DAAs 治疗后 SVR 患者肝移植术后 5 年生存率达 70%-92%，但需警惕原发病复发。

（二）精准分层治疗策略

1. HBV 相关 HCC：
   • 一线药物选择：优先使用 ETV/TDF/TAF/TMF，强效抑制病毒（HBV DNA<20 IU/mL），耐药率 < 1%。
   • 特殊人群：
     • 肝硬化患者：无论 Child-Pugh 分级，均需终身治疗；代偿期肝硬化（Child-Pugh A）在 HBV DNA 抑制≥3 年且肝硬度值（LSM）<12 kPa 时可尝试停药，但需每 3 个月监测。
     • 妊娠期患者：优先选择 TDF 或 TAF，避免使用 ETV；产后 42 天若 HBV DNA>2000 IU/mL 需重启治疗。
2. HCV 相关 HCC：
   • DAAs 方案：
     • 基因 1 型：索磷布韦 + 维帕他韦（SOF/VEL）12 周，肝硬化患者联合利巴韦林。
     • 基因 3 型：格卡瑞韦 + 哌仑他韦（GLE/PIB）12 周，或 SOF/VEL + 利巴韦林 12 周。
   • 肝移植受者：术前 HCV RNA 阳性者需在移植前启动 DAAs 治疗，术后继续完成疗程以预防复发。

（三）与抗肿瘤治疗的协同管理

1. 靶向 / 免疫治疗：
   • HBV 再激活风险：接受抗血管生成药物（如仑伐替尼）或免疫检查点抑制剂（如 PD-1 单抗）的患者，HBV DNA>2000 IU/mL 时需预防性抗病毒治疗，HBsAg 阳性者无论病毒载量均需全程覆盖。
   • 药物相互作用：TAF 与 PD-1 单抗联用时需监测肾功能，TDF 与仑伐替尼联用时需警惕肾毒性叠加。
2. 局部治疗：
   • TACE / 消融术：术前 HBV DNA>2000 IU/mL 者需抗病毒治疗至 < 2000 IU/mL，术后持续治疗以降低复发风险。
   • 肝移植：HBsAg 阳性供体受者需终身服用 ETV + 乙肝免疫球蛋白（HBIG），HBsAg 阴性 / 抗 - HBc 阳性供体受者术后需抗病毒治疗 12 个月。

（四）动态监测与预警体系

1. 基线评估：
   • 必检项目：HBV DNA 定量、HBsAg 定量、HCV 基因型、肝纤维化无创检测（APRI/TE）、腹部超声 + AFP。
   • 进阶检查：HBV RNA（反映 cccDNA 转录活性）、ctDNA（监测微小残留病）。
2. 治疗后监测：
   • HBV 相关 HCC：每 3 个月检测 HBV DNA 和 ALT，每 6 个月腹部 MRI+AFP；若 HBV DNA>2000 IU/mL 且 ALT>2×ULN，72 小时内重启治疗。
   • HCV 相关 HCC：DAAs 治疗后每 6 个月监测 HCV RNA，持续 2 年；肝移植受者每 3 个月检测 HCV RNA 及肝功能。

二、《2021 ILTS 共识文件：终末期肝病患者肝移植过程中血流动力学不稳定的管理》核心要点

（一）血流动力学不稳定的病理机制

1. 血管麻痹综合征：
   • 发病机制：终末期肝病患者因内毒素血症、NO 过度释放导致血管张力丧失，术中发生率达 20%-30%。
   • 临床表现：MAP<60 mmHg 且去甲肾上腺素用量> 0.3 μg/kg/min 仍无法维持血压，常伴乳酸升高（>4 mmol/L）。
2. 心功能异常：
   • 肝硬化心肌病：术前 20%-40% 患者存在舒张功能障碍，术中易出现急性心力衰竭。
   • 右心衰竭：门静脉高压导致中心静脉压升高，新肝期再灌注时右心后负荷骤增。

（二）术中分层管理策略

1. 无肝前期：
   • 容量复苏：采用 “晶体液 + 白蛋白” 策略，维持每搏量变异率（SVV）<12%，避免使用羟乙基淀粉（HES）以减少凝血障碍风险。
   • 凝血管理：补充新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板，维持 INR<1.5，纤维蛋白原> 1.5 g/L。
2. 无肝期：
   • 血管活性药物：首选去甲肾上腺素（0.1-0.5 μg/kg/min），若无效可联用血管加压素（0.01-0.04 U/min）。
   • 代谢调控：血管开放前纠正酸中毒（pH<7.2 时予碳酸氢钠）、高钾血症（葡萄糖 + 胰岛素）及低钙血症（10% 氯化钙）。
3. 新肝期：
   • 再灌注综合征：
     • 预防措施：开放前静脉注射甲泼尼龙（500 mg）、钙剂（1 g），并缓慢开放门静脉（流速 < 500 mL/min）。
     • 处理方案：若 MAP 下降 > 30%，立即停用血管扩张剂，静脉注射肾上腺素（5-10 μg）并扩容。
   • 容量优化：采用目标导向治疗（GDT），以每搏输出量（SV）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）为指导，避免容量超负荷。

（三）特殊并发症处理

1. 低钠血症：
   • 术前管理：血钠 < 130 mmol/L 者口服托伐普坦（15-30 mg/d），或静脉输注 25% 白蛋白（50 mL）联合呋塞米。
   • 术中监测：血钠波动 > 10 mmol/L/24h 时，需警惕渗透性脱髓鞘综合征，可予生理盐水 + 白蛋白缓慢纠正。
2. 门静脉血栓：
   • 预防：术前门静脉血栓患者予肝素抗凝（APTT 维持在 50-70 秒），术中采用门静脉溶栓或机械取栓。
   • 处理：术后门静脉流速 < 30 cm/s 时，启动华法林抗凝（INR 2.0-3.0），并联合经皮血管成形术。

（四）术后长期管理

1. 血流动力学监测：
   • ICU 阶段：持续监测心输出量（CO）、肺动脉楔压（PAWP），维持中心静脉压（CVP）8-12 mmHg，平均动脉压（MAP）70-90 mmHg。
   • 出院后：每 3 个月行超声心动图评估心功能，若左室射血分数（LVEF）<50% 需心内科会诊。
2. 抗凝与抗血小板：
   • HBV 相关 HCC：术后 HBV DNA>2000 IU/mL 者，需在抗凝基础上加用 ETV/TAF。
   • HCV 相关 HCC：DAAs 治疗期间需监测血小板计数，若 < 50×10⁹/L 需调整抗凝方案。

三、证据分级与临床路径整合

四、总结

1. HBV/HCV 相关 HCC：抗病毒治疗是贯穿预防、治疗、随访全周期的核心措施，需结合病毒载量、肝纤维化程度及抗肿瘤治疗方案动态调整。
2. 肝移植血流动力学管理：通过多学科协作（麻醉科 / 肝病科 / 移植外科）、精准容量调控及血管活性药物优化，可将术后并发症发生率降低 30%-50%。
3. 未来方向：
   • HBV 领域：探索 HBV RNA、ctDNA 等新型标志物预测 HCC 复发风险。
   • 肝移植领域：开发基于机器学习的血流动力学预测模型，实现个体化治疗。