肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识

一、定义与流行病学

1. 定义

2. 流行病学

• 慢性肝病患者 LT 发生率约 30%~70%，肝硬化患者可达 70%~80%，且随 Child-Pugh 分级升高而增加。
• 血小板减少与肝病进展、出血风险（如消化道静脉曲张破裂出血）及肝移植预后不良相关。

二、发病机制

1. 脾功能亢进：肝硬化门脉高压导致脾肿大、脾静脉淤血，血小板在脾内滞留破坏增加（“脾扣押” 效应）。
2. 血小板生成减少：
   • 肝脏受损后，促血小板生成素（TPO）合成减少（TPO 主要由肝细胞分泌，是调节血小板生成的关键因子）。
   • 骨髓抑制（如病毒感染、酒精、药物毒性直接抑制巨核细胞功能）。
3. 免疫性破坏：慢性肝病患者免疫紊乱，产生抗血小板抗体，加速血小板破坏。
4. 其他因素：肝病合并 DIC、营养缺乏（如维生素 B₁₂、叶酸缺乏）、感染等。

三、临床表现与评估

1. 临床表现

• 轻度减少（50~100×10⁹/L）：多数无明显症状，仅在检查时发现。
• 中度减少（30~50×10⁹/L）：可能出现皮肤瘀点、牙龈出血等。
• 重度减少（＜30×10⁹/L）：自发性出血风险显著增加（如消化道出血、颅内出血），需紧急处理。

2. 评估要点

• 实验室检查：
  • 血常规（血小板计数、平均血小板体积）、肝功能（Child-Pugh 分级）、凝血功能（INR、PT/APTT）。
  • 病因学检查：肝炎病毒标志物、自身抗体、铁代谢、铜蓝蛋白等（明确肝病病因）。
• 影像学检查：腹部超声 / CT/MRI 评估脾脏大小、门脉高压程度（如脾静脉直径、侧支循环）。
• 特殊检查：骨髓穿刺（必要时，排除其他血液系统疾病）、血小板抗体检测（鉴别免疫性因素）。

四、治疗原则与策略

治疗目标

• 纠正血小板减少，降低出血风险，改善肝病患者预后，为有创操作（如肝活检、内镜治疗、肝移植）创造条件。

分层治疗策略

1. 轻度血小板减少（50~100×10⁹/L）：
   • 以治疗原发病为主（如抗病毒、抗纤维化、戒酒等），定期监测血小板计数。
   • 无需常规升血小板治疗，除非合并出血或需进行有创操作。
2. 中度血小板减少（30~50×10⁹/L）：
   • 原发病治疗：优先控制肝病进展（如肝硬化患者限盐、利尿剂治疗腹水，降低门脉高压）。
   • 升血小板治疗：
     • TPO 受体激动剂（TPO-RA）：如艾曲泊帕、罗米司亭，适用于 TPO 缺乏或骨髓功能受损者，可提升血小板计数，短期疗效显著。
     • 脾动脉栓塞术（PAE）：适用于脾功能亢进为主的患者，可减少脾扣押效应，但需评估肝功能（Child-Pugh A/B 级优先）。
   • 有创操作前准备：若需行内镜治疗或肝移植，可临时输注血小板或使用 TPO-RA 提升血小板至安全阈值（通常＞50×10⁹/L）。
3. 重度血小板减少（＜30×10⁹/L）：
   • 紧急处理：若合并活动性出血，立即输注血小板，并给予止血药物（如凝血酶原复合物、维生素 K）。
   • 病因治疗：如肝硬化患者需积极控制门脉高压（如 TIPS 术），急性肝衰竭患者考虑肝移植。
   • 升血小板治疗：首选 TPO-RA，若疗效不佳可联合糖皮质激素（仅适用于免疫性因素为主者）或脾切除（需谨慎评估手术风险）。

特殊场景处理

• 肝移植患者：
  • 术前血小板＜50×10⁹/L，可使用 TPO-RA 或输注血小板，减少术中出血风险。
  • 术后随肝功能恢复，血小板常自行回升，若持续减少需排除免疫性因素或排斥反应。
• 抗病毒治疗期间：慢性乙型 / 丙型肝炎患者若血小板＜50×10⁹/L，可优先选择对血小板影响小的直接抗病毒药物（如丙通沙、TAF 等），避免干扰素类药物（可能加重骨髓抑制）。

五、药物治疗选择

1. TPO 受体激动剂（TPO-RA）

• 作用机制：与 TPO 受体结合，促进骨髓巨核细胞增殖分化，提升血小板计数。
• 适应证：适用于肝病相关血小板生成不足或脾功能亢进导致的 LT（Child-Pugh A/B 级患者疗效更佳）。
• 药物种类：
  • 艾曲泊帕：口服给药，起始剂量 25~50mg/d，根据血小板计数调整剂量，疗程一般 2~4 周。
  • 罗米司亭：皮下注射，每周 1 次，剂量根据血小板计数动态调整。
• 注意事项：
  • 严重肝功能不全（Child-Pugh C 级）患者慎用，需监测肝功能。
  • 血栓风险：避免用于门静脉血栓高风险患者（如血小板＞150×10⁹/L 时需谨慎）。

2. 其他药物

• 促肝细胞生长素：间接改善肝脏合成 TPO 功能，适用于肝细胞损伤为主的患者。
• 中药 / 中成药：如归脾丸、血宝胶囊等，可辅助提升血小板，但需在中医师指导下使用，避免肝毒性药物。

六、预后与监测

• 预后因素：血小板计数回升与肝病控制程度密切相关，肝功能改善（如 Child-Pugh 分级降低）者血小板常随之恢复。
• 监测频率：治疗期间每 1~2 周检测血小板计数，稳定后每 1~3 个月复查，同时监测肝功能、腹部影像学（评估脾大及门脉高压变化）。

七、总结