《2023年亚太肝病学会指南： 肝病腹水的管理》摘译

诊断性腹腔穿刺术

• 推荐对所有出现以下情况的患者行诊断性腹腔穿刺术（A1）：
  • 新发 2～3 级腹水。
  • 因腹水恶化或肝硬化任一严重并发症，包括因 ACLF 入院。
  • 临床怀疑自发性细菌性腹膜炎（SBP）。
  • 临床怀疑非门静脉高压引起的腹水。

腹水培养

肝硬化腹水的管理

• 强烈建议戒酒和病因治疗（如抗病毒药物治疗慢性病毒性肝炎）（A1）。
• 腹水患者应避免使用非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和其他肾毒性药物（B1）。

限制膳食盐摄入

• 建议适度限钠（80～120mmol/d），相当于 2～3g/d 钠或 5～6.5g/d 食盐（NaCl）（B1）。
• 应避免过度限钠（<40mmol/d），其与热量摄入减少有关（B1）。

利尿剂使用

• 出现 3 级腹水的患者应每日联合使用螺内酯（100mg）和呋塞米（40mg）治疗（A1）。
• 对于首次出现中度腹水的患者，可每日单独使用螺内酯或联合使用螺内酯和呋塞米治疗（A1）。
• 剂量应每 3 天逐渐增加一次，直至腹水得到控制或达到最大耐受剂量（呋塞米不应超过 160mg，螺内酯不应超过 400mg）（A1）。
• 一旦腹水得到控制，利尿剂应逐渐减少至最低剂量（C1）。
• 如果患者出现急性肾损伤、血清钠 <125mmol/L、血钾 < 3mmol/L 或> 6mmol/L、明显的肝性脑病、自发性腹膜炎、出现令人虚弱无力的肌肉痉挛等并发症，应停用利尿剂（C1）。

大量穿刺放液（LVP）

• LVP 是 3 级腹水患者的首选治疗方法（A1）。
• LVP 应尽可能在超声引导下进行，以减少不良事件的风险（C2）。
• 当腹腔穿刺放腹水量 > 5L 时，每放 1L 腹水需同时输注 6～8g 白蛋白，以预防穿刺放液诱发的循环功能障碍（A1）。
• 在 LVP 之后，应以尽可能低的剂量继续使用利尿剂，以防止腹水的重新积聚（A1）。

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

• 迅速诊断 SBP 至关重要，诊断每延迟 1 小时患者院内死亡率就会增加约 3.3%。
• SBP 的抗感染治疗时间应至少为 5～7 天（C1）。
• 对于 AKI 风险高的 SBP 患者（血清胆红素 > 4mg/dL（68.4μmol/L）和 / 或血清肌酐 > 1mg/dL（88.4μmol/L）），推荐静脉输注白蛋白（A1）；所有 SBP 患者均可以考虑使用白蛋白（C2）。诊断 SBP 后第 1 天，在 6h 内输注白蛋白，剂量应为 1.5g/kg，第 3 天剂量应为 1g/kg（B1）。

难治性腹水（RA）

• RA 患者应继续限制食盐摄入（5～6.5g/d），以降低腹水积聚的速度（C1）。
• RA 患者应停用利尿剂。对于利尿剂难治性腹水患者，在纠正利尿剂引起的并发症后，可以从小剂量开始使用利尿剂（C1）。
• 所有 RA 患者都应考虑进行肝移植治疗（A1）。

低钠血症

• 出现中重度或症状性低钠血症的患者应停用利尿剂（C1）。
• 建议中重度或有症状的低钠血症患者将自由水限制在 < 1L/d，以防止血清钠水平进一步下降（C1）。
• 对于有症状或严重低钠血症的患者或计划即将行肝移植的患者，可使用高渗盐水进行短期治疗（C2）。