2024 APASL临床实践指南：慢加急性肝衰竭急性肾损伤的管理

定义与发病率

• 发病率：ACLF 患者 AKI 的发病率高于失代偿期肝硬化患者。
• 定义：ACLF 患者 AKI 定义为 6 小时内尿量少于 0.5ml/kg，或在 48 小时内血清肌酐（Scr）升高超过 0.3mg/dl（≥26.5µmol/l），或在过去 7 天内 Scr 较基线水平升高 50%。ACLF 患者的 AKI 分期应纳入尿量标准。

病理生理基础

• 内毒素血症、严重的系统性炎症、高血清胆红素水平和循环功能障碍是 ACLF 患者 AKI 病理生理基础的关键决定因素。
• 胆汁酸、氧化应激和肾缺血可能参与 ACLF 患者 AKI 的病理生理过程。

危险因素

生物标志物

• 胱抑素 C 和其他生物标志物对于预测失代偿期肝硬化 AKI 有意义，但 ACLF 相关数据缺失，需开展研究。
• 生物标志物特别是尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）有助于鉴别失代偿期肝硬化患者的急性肾小管坏死（ATN）和肝肾综合征 - 急性肾损伤（HRS - AKI），但 ACLF 患者相关数据有限。
• 采用生物标志物来判定是否启动特利加压素治疗 HRS - AKI 的数据有限。单独的生物标志物不能用于判定 ACLF 患者是否需要透析，也缺乏研究阐明其能否预测 ACLF 患者的肾功能恢复及判断移植前后 CKD 发生的风险，均需进一步研究。

预防

• Piro 模型：Piro 模型包括高血清胆红素、尿素氮、钾和肌酐以及使用肾毒性药物、系统性炎症和循环衰竭，可用于 AKI 的风险分层，但需进一步验证。
• 白蛋白：推荐静脉输注白蛋白预防中等容量治疗性穿刺引起的循环功能障碍，也可预防自发性细菌性腹膜炎引起的肾功能不全，剂量根据容量状态个体化调整。
• 其他：没有证据表明粒细胞集落刺激因子、己酮可可碱和 / 或抗氧化剂具有预防 ACLF 患者 AKI 发生的作用。不建议 β 受体阻滞剂用于 ACLF 患者 AKI 的预防，已接受非选择性 β 受体阻滞剂治疗的 ACLF 患者应停用或减量。预防性使用诺氟沙星可减少细菌感染的发生率，但不推荐用于 ACLF 患者 AKI 的预防。

管理

• 液体管理
  • 1 期 AKI：ACLF 患者合并 1 期 AKI 使用白蛋白扩容有助于改善并防止病情进展，建议使用白蛋白扩容并密切监测防止容量负荷过重。
  • 伴休克患者：首选 4% - 5% 白蛋白对 ACLF 患者 AKI 伴休克进行扩容，最好在入院 3 小时内给予。当需要更多容量的液体复苏时，可在 4% - 5% 白蛋白基础上使用平衡晶体液。伴低血容量、AKI 和休克的 ACLF 患者，与晶体液或 20% - 25% 白蛋白相比，应使用 4% - 5% 白蛋白进行液体复苏。
  • 不伴休克患者：ACLF 合并 AKI 但不伴有休克的患者，应使用 20% - 25% 白蛋白进行扩容。