原发性肝癌诊疗指南（2024年版）

诊断方面3

• 影像学检查进展：补充了超声造影（术中、腹腔镜超声）相关内容。超声造影对微细血流敏感性高，可用于观察肝癌不同发展阶段血流变化，如再生结节、异型增生及早期肝癌等，还可用于肝癌高危人群筛查及肝内结节演变监测。术中超声和腹腔镜超声在肝外手术中应用日益普及，能发现隐匿性微小病灶，判断手术切除范围和切缘情况。同时，人工智能技术发展促使通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息，建立肝癌智能预测模型，可精准预测肝癌复发和转移，为临床选择消融或手术治疗提供决策依据。
• 引入亚厘米肝癌概念：定义直径≤1.0cm 的肝癌为亚厘米肝癌（scHCC），有研究报道其局部切除术后 5 年生存率为 98.5%，明显高于直径 1.0 - 2.0cm 的小肝癌（5 年生存率为 89.5%）。
• 液体活检技术的应用：循环肿瘤细胞、循环肿瘤 DNA、循环游离 microRNA 等液体活检技术，在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现重要价值，有助于早期筛查及术后随访复发情况，提高诊疗精确度。
• 病理学诊断的细化：推荐采用 EB 病毒编码小核糖核酸原位杂交检测，以筛选出对免疫检查点抑制剂治疗有较好反应的 EB 病毒相关 ICC 患者。在组织学分类方面，在原有的大胆管型和小胆管型基础上，补充了细胆管型和胆管板畸形型，并增加了大小胆管的免疫组化标志物，指出大胆管型 ICC 临床预后更差。对于双表型 HCC、转化 / 新辅助治疗后手术切除标本的观察以及微血管侵犯（MVI）诊断等方面也有更细致的规定，如将 M2（高危组）进一步分为 M2a 和 M2b 等。

治疗方面3

• 外科治疗：对于肝储备功能良好的 CNLCⅠa 期、Ⅰb 期和 Ⅱa 期肝癌患者，首选手术切除。明确指出无论是解剖性切除还是非解剖性切除，都要保证足够切缘以获得良好肿瘤学效果，宽切缘（≥1cm 的切缘）肝切除效果优于窄切缘，尤其适用于术前预判存在 MVI 的患者。进一步明确了微创手术（包括腹腔镜肝切除术和机器人辅助肝切除术）和开腹手术的适应证及禁忌证，如腹腔镜肝切除术治疗老年肝癌患者（≥65 岁）时手术结局更优，肿瘤学结局相当，但合并门静脉肉眼癌栓或肿瘤破裂出血的患者不建议行腹腔镜肝切除术，机器人辅助肝切除术与开腹肝切除术在疗效和安全性方面相当。
• 转化治疗、新辅助治疗及辅助治疗：对于 “不适合手术切除” 的患者，即剩余肝体积（FLR）不足或肿瘤学上不适合（CNLCⅡb、Ⅲa 期）的患者，通过相应的 FLR 转化和肿瘤学转化，使其适合手术切除。针对 FLR 的治疗手段包括门静脉栓塞术（PVE）、联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），并明确了各自的禁忌证和适用范围。推荐对于适合手术切除但具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，实施新辅助治疗，选择治疗方案时要考虑客观缓解率和疾病控制率，以及治疗的安全性和并发症情况。多项在晚期肝癌中有效的治疗方案正在探索其在辅助治疗中的价值，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗作为 ⅠA 类推荐，可减少 28% 的术后复发风险。

随访方面3