2024 AISF意见书：原发性胆汁性胆管炎的管理与治疗

诊断

• 临床表现：患者通常无症状或表现为非特异性症状，如瘙痒、疲劳、干燥综合征等。该病多影响 40 岁以上女性，但也可发生于任何年龄和性别的人群（儿童除外）。
• 实验室检查
  • 血清肝生化指标：检测血清碱性磷酸酶（ALP）、γ- 谷氨酰转移酶（GGT）、转氨酶（AST、ALT）和胆红素水平。PBC 患者通常表现为 ALP 升高，GGT 也可能升高，转氨酶可升高，胆红素在疾病进展时升高。
  • 自身抗体检测：检测抗线粒体抗体（AMA）和 PBC 特异性抗核抗体（ANAs）。AMA 阳性（滴度＞1：40）或高度特异性 PBC 特异性 ANAs 阳性（如抗 Sp100 和抗 Gp210），在慢性胆汁淤积（ALP 和 GGT 异常）且无其他解释的情况下，可诊断 PBC。
  • 其他检查：检测血清免疫球蛋白 M（IgM）水平，PBC 患者常升高，可作为支持诊断的证据。此外，还应检测血清维生素 D、钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺刺激激素（TSH）、组织转谷氨酰胺酶抗体等，以评估患者是否存在相关合并症。
• 影像学检查
  • 腹部超声：所有疑似 PBC 患者在诊断时应进行腹部超声检查，以排除胆道梗阻。此外，超声还可用于检测肝硬化患者的门静脉高压征象，如门静脉扩张、脾肿大或腹水等。
  • 磁共振胰胆管造影（MRCP）：PBC 患者的大胆管在 MRCP 上通常正常。
• 肝活检：一般不用于 PBC 的诊断或监测疾病进展。但在慢性胆汁淤积但诊断性抗体阴性、怀疑合并其他疾病（如自身免疫性肝炎、脂肪性肝病或系统性疾病的肝脏定位）或确认胆管减少变异时，应考虑进行肝活检。

治疗

• 一线治疗：推荐所有 PBC 患者口服熊去氧胆酸（UDCA），剂量为 13 - 15mg/kg/ 天，如耐受应终身服用。
• 二线治疗：PBC 患者若在 12 个月的 UDCA 治疗后 ALP 和 / 或 GGT 和转氨酶未正常化（生化反应不足），应考虑二线治疗。二线治疗药物包括奥贝胆酸（OCA）、苯扎贝特和布地奈德。
• 治疗瘙痒：对于中重度瘙痒的 PBC 患者，首选苯扎贝特（400mg / 天）治疗。利福平（150 - 300mg，每日两次）可作为苯扎贝特的替代药物。考来烯胺可用于轻度瘙痒或苯扎贝特、利福平禁忌或有不良反应的患者。纳曲酮和舍曲林可用于苯扎贝特、利福平和考来烯胺无效、禁忌或有风险和 / 或不良反应的瘙痒患者。
• 肝移植：出现肝硬化并发症（包括 HCC）或疾病进展指标的 PBC 患者应转诊至移植中心，非常特定的难治性瘙痒患者也可考虑肝移植，但疲劳本身不是肝移植的指征。肝移植后 PBC 复发很常见，可能影响移植物和患者的生存，必须通过组织学证实，免疫抑制治疗管理应遵循标准方案，预防性 UDCA 治疗应在移植后提供。

疾病监测

• PBC 的风险评估应包括基线和治疗期间的疾病活动性（即肝脏生化）、影像学检查时的疾病分期（肝脏超声和瞬时弹性成像）和合并症的评估。
• 应使用振动控制瞬时弹性成像（VCTE）的肝脏硬度值测定（LSM）作为评估疾病进展的生物标志物。
• 所有 PBC 患者应根据疾病活动性和疾病分期，定期进行血清肝功能检查控制（每 6 - 12 个月一次）和肝脏硬度测量（每 12 - 24 个月一次）。所有确诊或疑似肝硬化的 PBC 患者均应每 6 个月接受一次超声监测。

合并症管理