《中国成人人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识》摘译临床肝胆病...

发表：2025‑12，《临床肝胆病杂志》；牵头单位：中国性病艾滋病防治协会 HIV 合并肝病专业委员会；共 22 条推荐意见；证据等级 A（高质量）、B（中等质量）、C（低质量）；推荐强度 1（强）、2（弱）。 缩写：PWH HIV 感染者；cART 联合抗反转录病毒治疗；MASLD 代谢功能障碍相关脂肪性肝病；MASH 代谢相关脂肪性肝炎；LSM 肝脏瞬时弹性；FIB‑4 纤维化‑4 指数。 核心要点：PWH 人群 MASLD 患病率 30%‑60%，纤维化进展风险高于普通人群；ALT 正常不能排除 MASH 及进展期纤维化；严禁为改善脂肪肝擅自停用 cART；感染‑肝病‑内分泌多学科共管临床肝胆病...。

一、流行病学与发病机制

1. 国内 PWH 中 MASLD 患病率 30%‑60%，MASH 占 20%‑35%，进展期肝纤维化（F2‑F4）可达 15%‑25%；慢性肝病已成为 PWH 非 AIDS 主要死亡原因之一南京中医药...。
2. 多重致病因素
   • 传统代谢危险因素：腹型肥胖、T2DM、血脂紊乱、高血压。
   • HIV 特有因素：慢性免疫激活、肠道屏障损伤、脂肪重新分布。
   • cART 药物影响：依非韦伦、增强型蛋白酶抑制剂升高脂代谢紊乱、肝脏脂肪变风险；INSTI（整合酶抑制剂）易致体重增加，但肝脏脂肪毒性相对较低。
3. 合并 HBV/HCV 可显著加速 MASLD 纤维化进程，所有 PWH 必须常规筛查病毒性肝炎。

二、筛查与诊断（强推荐 B1）

所有 HIV 成人，启动 cART 时及之后每年均应筛查 MASLD，不依赖 ALT 水平临床肝胆病...。

筛查组合

1. 基础项目：BMI、腰围、血糖、HbA1c、血脂全套、肝功能、FIB‑4 指数、腹部超声。
2. FIB‑4 分层流程
   • FIB‑4 ≤1.30：低纤维化风险，每年复查；
   • FIB‑4 1.30‑2.67：中风险，进一步行瞬时弹性成像 FibroScan；
   • FIB‑4＞2.67：高度怀疑进展期纤维化，直接转诊肝病专科。
3. FibroScan：LSM≥8 kPa 提示显著肝纤维化 F2 及以上；PWH 可受炎症、脂肪营养不良干扰，结果必须结合临床综合判读。
4. 肝活检：无创检测结果矛盾、需要鉴别其他肝病时选用，不作为常规筛查手段。
5. 鉴别诊断：排除 HBV、HCV 感染、DILI、酒精性肝病、血色病、自身免疫性肝病。
6. 确诊 MASLD 后同步评估 CVD、CKD 风险；F2 及以上纤维化建议严格戒酒。
7. MASLD 相关肝硬化：每 6 个月腹部超声 + AFP 进行 HCC 监测。

三、综合干预策略

3.1 生活方式干预（所有 MASLD 一线基础，B1 强）

1. 减重：超重 / 肥胖者减重≥5% 改善肝脂肪变性；减重≥10% 改善 MASH 与纤维化；避免极低热量饮食快速减重。
2. 膳食模式：减少添加糖、果糖、超加工食品；增加膳食纤维，优先地中海饮食模式。
3. 运动：每周≥150 min 中等强度有氧运动，每周 2‑3 次抗阻训练；抗阻训练肝脏获益可独立于体重下降。
4. 睡眠管理，规避肝毒性药物，严格限酒。

3.2 cART 方案优化（核心，A1 强）

禁止为脂肪肝擅自中断、停用 cART；病毒持续抑制是首要目标临床肝胆病...。

1. 病毒已完全抑制，合并 MASLD、脂代谢紊乱：评估替换具有代谢不良反应药物。
   • 高代谢风险药物：依非韦伦、增强型蛋白酶抑制剂，可 MDT 评估更换为代谢友好方案。
   • 优先方案：INSTI（比克替拉韦、多替拉韦、拉替拉韦）联合 TAF/TDF。
2. INSTI 相关体重增加：首选生活方式干预，不盲目换药；显著肥胖合并 MASH 时 MDT 评估调整 cART。
3. HBV 共感染：cART 方案必须保留 TAF/TDF。
4. HCV 共感染：优先 DAA 实现 HCV 治愈；HCV 清除后仍需持续监测 MASLD 进展。

3.3 代谢靶向药物

1. GLP‑1RA /GIP‑GLP‑1 双激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽） 生活方式干预后仍肥胖 / 2 型糖尿病，合并 MASH 或纤维化优先选用（B1）；改善肝脏脂肪及炎症，减重、心血管获益明确；与主流 cART 无显著药物相互作用，不干扰 HIV 病毒抑制。
2. SGLT‑2 抑制剂：心肾保护，尚无充分证据证实直接改善肝脏组织学，适合合并心衰、CKD，可联合 GLP‑1RA。
3. 吡格列酮：改善 MASH 组织学；PWH 人群数据有限；警惕水钠潴留、骨质疏松，肝硬化慎用。
4. 二甲双胍：基础降糖，无明确肝脏组织学获益。
5. 维生素 E：仅活检确诊 MASH 且无糖尿病可考虑；PWH 证据不足，不常规推荐。
6. MASH 新药 resmetirom：国内尚未获批，缺乏 PWH 亚组数据，暂不常规使用。

3.4 代谢减重手术

BMI≥32.5，生活方式联合药物干预效果不佳，HIV 持续抑制，无手术禁忌，MDT 评估代谢手术；术后长期随访肝脏、营养、HIV 病毒载量（B2 弱）。

四、分层管理

1. F0‑F1（无 / 轻度纤维化）：生活方式干预；优化 cART；管控糖脂代谢；每年 FIB‑4 + 代谢指标随访。
2. F2‑F3（显著纤维化、MASH）：感染‑肝病‑内分泌 MDT；优先 GLP‑1RA；必要时优化 cART；每 6‑12 个月复查肝脏弹性成像。
3. F4 MASLD 肝硬化
   • cART 维持病毒持续抑制；谨慎使用 GLP‑1RA、SGLT‑2i；
   • 筛查门脉高压、食管胃底静脉曲张；严格 HCC 监测；
   • 失代偿肝硬化 MDT 共管降糖，警惕低血糖；评估肝移植指征。

五、特殊临床场景

1. HIV‑HBV‑MASLD 三重共感染：cART 必须含 TAF/TDF；HCC 风险叠加，强化肝癌筛查。
2. HIV‑HCV‑MASLD：DAA 清除 HCV 后 MASLD 仍可进展，不可终止肝脏随访。
3. HIV 脂肪营养不良：BMI 正常仍可发生 MASLD，不可依靠 BMI 排除脂肪肝，依靠弹性成像评估纤维化。
4. 药物相互作用：GLP‑1RA、SGLT‑2i 与主流 cART 相互作用少，一般无需调整抗病毒剂量。

六、随访方案

1. F0‑F1 MASLD：每年代谢指标、肝功能、FIB‑4，必要时弹性成像。
2. F2‑F3 纤维化：每 6‑12 个月肝脏弹性成像、FIB‑4、糖脂代谢。
3. 肝硬化：每 6 个月 HCC 筛查，同步监测门脉高压并发症。
4. cART 方案调整后：3‑6 个月复查 HIV 病毒载量、血脂血糖、肝脏生化。

七、临床路径总逻辑

HIV 成人患者→每年 MASLD 筛查（FIB‑4 + 代谢指标 + 腹部超声）

1. FIB‑4 低风险：年度随访；
2. FIB‑4 中风险→FibroScan；LSM≥8 kPa 转诊肝病专科；
3. FIB‑4 高风险直接转诊肝病专科；
4. MASLD 确诊：生活方式为基础，保证 cART 病毒抑制，MDT 评估优化抗病毒方案；
5. 肥胖 / 糖尿病合并 MASH 优先 GLP‑1RA；符合指征评估代谢减重手术；
6. F4 肝硬化：规范门脉高压管理 + HCC 定期筛查，长期多学科随访。

文献来源：中国成人人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识 [J]. 临床肝胆病杂志，2025,41 (12):2474‑2482临床肝胆病...。