《中国肝移植受者巴利昔单抗临床应用指南（2025 版）》摘译

发布：2025，《中华移植杂志（电子版）》；制定：中华医学会器官移植学分会肝移植学组、中国医师协会器官移植医师分会。证据分级：1a/1b 高质量；2a/2b 中等；3 低；推荐强度 A 强、B 弱。 缩写：CNI 钙调磷酸酶抑制剂；PRA 群体反应性抗体；DSA 供体特异性抗体；AKI 急性肾损伤；ATG 抗胸腺细胞球蛋白。 核心定位：巴利昔单抗（IL‑2Rα 拮抗剂，CD25）用于肝移植围术期免疫诱导，核心价值是CNI 减量 / 延迟启用、激素撤除 / 最小化，降低肾损伤，不增加感染、肿瘤风险；不属于排斥挽救用药，不用于治疗已经发生的急性排斥反应中华移植杂...。

一、作用机制与总体原则

1. 竞争性结合 T 淋巴细胞 CD25，阻断 IL‑2 介导 T 细胞增殖；仅用于预防排斥，不治疗已发生排斥。
2. 肝移植中属于超说明书应用，必须联合维持免疫抑制剂（CNI±MMF± 激素），不可单独使用。
3. 优势对比 ATG：细胞因子释放综合征少，骨髓抑制轻，感染风险更低；对高致敏受者免疫抑制强度弱于 ATG。

二、适用人群（强推荐 A）

✅优先推荐使用巴利昔单抗诱导

1. 术前肾功能损伤、高危 AKI 风险（重症肝衰竭 ACLF、术前 eGFR 下降、肝肾综合征），目标延迟 / 减量 CNI，保护肾功能（A1）。
2. 需要无激素 / 激素最小化方案：激素禁忌（严重糖尿病、精神疾病、消化道活动性溃疡、重症感染高危）。
3. 儿童肝移植：优先巴利昔单抗诱导，支持无激素方案，降低排斥，减少 CNI 毒性（A1）。
4. 老年受者、合并肿瘤史、感染高危，希望避免 ATG 相关过度免疫抑制。
5. 活体肝移植、小肝综合征高危，需要免疫抑制平稳。

⚠️选择性使用（MDT 评估）

1. 轻度致敏：PRA 10‑50%、低滴度 DSA；高致敏（PRA＞50%、高滴度 DSA）优先 ATG，不首选巴利昔单抗。
2. HCC 肝移植术前 PD‑1 抑制剂暴露：权衡排斥风险，部分病例可选用巴利昔单抗；高排斥风险优先 ATG。

❌不推荐场景

1. 已经确诊急性细胞排斥 / 抗体介导排斥 AMR：巴利昔单抗不能用于排斥的挽救治疗。
2. 严重过敏史：既往巴利昔单抗严重过敏；
3. 高致敏、预存高滴度 DSA，不单独使用巴利昔单抗诱导。

三、给药方案与剂量（A 强推荐）

标准 2 剂方案（国内肝移植主流）

1. 成人：
   • 第 1 剂：移植术中再灌注前 / 术前 2h 内，20 mg 静脉滴注，30 min 完成；
   • 第 2 剂：术后第 4 天（D4）20 mg 静滴；
   • 出现严重过敏、移植物原发性无功能 PNF，停用第 2 剂。
2. 儿童：
   • 体重≥35 kg：每次 20 mg；
   • 体重＜35 kg：每次 10 mg；给药时间同成人。
3. 特殊：肝肾联合移植，同肝移植剂量；不推荐 3 剂及以上超量方案。
4. 输注无需预处理激素（不需要常规用激素预防输注反应）。

四、不同临床场景免疫抑制配伍方案

1）重症肝衰竭 / 术前 AKI、肝肾综合征（对应前面《中国重症肝衰竭肝移植围手术期管理临床实践指南》）

核心：延迟 CNI，巴利昔单抗做桥接

• 诱导：巴利昔单抗标准两剂；
• 维持：MMF 早期启动；待肾功能改善后，再小剂量 CNI 逐步滴定；尽量避免术中大剂量甲泼尼龙；
• 不建议 CNI 全程完全不用。

2）无激素方案（成人、儿童）

• 诱导：巴利昔单抗；
• 维持：CNI+MMF，全程不使用糖皮质激素；适合激素高危人群；密切监测排斥。

3）激素最小化方案

术中小剂量甲泼尼龙，术后快速撤除，依靠巴利昔单抗 + CNI+MMF 维持。

4）低‑中度致敏受者

巴利昔单抗 + MMF+CNI；监测 DSA；若术后出现新发 DSA，按 AMR 流程处理。

5）儿童肝移植

巴利昔单抗诱导支持无激素；可采用减量 CNI 单药或 CNI+MMF，降低生长发育受激素干扰风险（A1）。

⚠️重要提醒：巴利昔单抗只覆盖早期（2‑4 周）CD25 阻断，维持免疫抑制剂不能延迟过久，否则晚期排斥风险上升。

五、安全性监测与不良反应

1. 输注相关反应：发生率低；皮疹、发热；严重过敏性休克罕见；备肾上腺素、糖皮质激素抢救。
2. 不增加 CMV、EBV、真菌感染；但仍需要按肝移植常规进行病毒监测。
3. 不增加新发肿瘤、HCC 复发风险。
4. 血液系统：无明显白细胞、血小板抑制，区别于 ATG。
5. 无需要常规检测巴利昔单抗血药浓度；临床不推荐 CD25 流式监测。

六、特殊受者

1. ABO 血型不相容肝移植：巴利昔单抗可作为诱导，不能替代利妥昔单抗、血浆置换等脱敏治疗。
2. 肝肾联合移植：巴利昔单抗诱导安全，优先用于肾损伤高危。
3. HCC 肝移植：巴利昔单抗不增加肿瘤复发；术前 PD‑1 使用过的受者，需 MDT 权衡排斥风险，高排斥风险不选巴利昔单抗。
4. 再次肝移植：免疫风险中等可选用；高致敏再次移植优先 ATG。

七、与 ATG 的选择对比（指南核心表格要点）

表格

八、术后随访与预警

1. 使用巴利昔单抗诱导者，依然要严密监测肝功能、排斥生化信号；不能因用了诱导就放松排斥警惕。
2. CN I 延迟的患者，当巴利昔单抗药效消退（术后 2‑4 周），必须达到目标 CNI 谷浓度，避免晚期急性排斥。
3. 怀疑排斥必须肝活检；巴利昔单抗不能治疗已经发生的排斥。

九、临床路径逻辑

肝移植受者术前评估→免疫风险、肾功能、激素禁忌分层

1. AKI 高危、需无激素、儿童 → 巴利昔单抗标准两剂诱导；配伍 MMF，延迟 / 减量 CNI；
2. 高致敏、高 DSA → 优先 ATG，不首选巴利昔单抗；
3. 已经发生排斥 → 不用巴利昔单抗，选择激素冲击、ATG 等挽救；
4. 术后 2‑4 周巴利昔单抗药效消退，维持免疫抑制剂达标；常规监测排斥、感染。

文献来源：中国肝移植受者巴利昔单抗临床应用指南 (2025 版)[J]. 中华移植杂志 (电子版),2025,19 (05):285‑293