《中国成人 HIV 感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识》摘译

发表：2025‑12，《临床肝胆病杂志》；国内首部 HIV‑MASLD 专项共识；牵头：中国性病艾滋病防治协会 HIV 合并肝病专委会；共 22 条推荐意见；证据等级 A 高质量、B 中等、C 低质量；推荐强度 1 强、2 弱。 缩写：PWH HIV 感染者；cART 联合抗反转录病毒治疗；MASLD 代谢功能障碍相关脂肪性肝病；MASH 代谢相关脂肪性肝炎；LSM 肝脏弹性值；FIB‑4 纤维化 4 指数。 核心：PWH 人群 MASLD 进展更快，纤维化风险高于普通人群；ALT 正常不能排除 MASH / 纤维化；强调感染‑肝病‑内分泌 MDT；不可因脂肪肝擅自停用 cART临床肝胆病...。

一、流行病学与特殊发病机制

1. 国内 PWH 人群 MASLD 患病率 30‑60%；MASH 占 20‑35%，进展期肝纤维化（F2‑F4）可达 15‑25%；慢性肝病为 PWH 非 AIDS 主要死亡原因之一PMC。
2. 致病因素：传统代谢危险因素（肥胖、糖尿病、血脂异常）+HIV 特有因素：慢性免疫激活、肠道屏障损伤、脂肪重新分布、cART 药物代谢不良反应。
3. 药物相关风险：依非韦伦、增强型蛋白酶抑制剂，增加脂代谢紊乱、肝脏脂肪变风险；整合酶抑制剂（INSTI）可致体重增加，但肝脏脂肪毒性相对更低。
4. 合并 HBV/HCV 会加速 MASLD 纤维化进程；必须同步筛查病毒性肝炎。

二、筛查与诊断流程（强推荐）

所有 HIV 成人，无论 ALT 是否正常，在启动 cART 时及之后每年筛查 MASLD（B1）。

筛查项目

1. 基础：BMI、腰围、血糖、糖化血红蛋白、血脂；肝功能；FIB‑4 指数；腹部超声。
2. FIB‑4 初筛分层
   • FIB‑4 ≤1.30：低纤维化风险，每年复查；
   • FIB‑4 1.30‑2.67：中度不确定风险，完善瞬时弹性成像 FibroScan；
   • FIB‑4＞2.67：高度怀疑进展期纤维化，直接转诊肝病专科。
3. FibroScan（LSM）：LSM≥8 kPa 提示显著肝纤维化 F2+；PWH 中受脂肪营养不良、炎症干扰，结果需结合临床。
4. 肝活检：无创检测结果矛盾、怀疑其他肝病时行金标准检查；不推荐全部患者常规活检。
5. 鉴别：排除 HBV、HCV、药物性肝损伤、酒精性肝病、血色病、自身免疫肝病。
6. 已确诊 MASLD：同步评估心血管、CKD 风险；F2 及以上纤维化建议严格戒酒。
7. MASLD 相关肝硬化：每 6 个月腹部超声 + AFP 进行 HCC 监测。

三、综合干预原则

3.1 生活方式（所有 MASLD 一线基础，B1 强）

1. 减重：超重 / 肥胖目标减重≥5% 改善肝脂肪变；≥10% 改善 MASH 及纤维化；避免极低热量快速减重。
2. 饮食：减少添加糖、果糖、超加工食品；增加膳食纤维，推荐地中海膳食模式。
3. 运动：每周≥150 min 中等强度有氧运动，每周 2‑3 次抗阻训练；抗阻运动肝脏获益独立于体重下降。
4. 睡眠管理；避免肝毒性药物；严格限酒。

3.2 cART 方案优化（核心重点）

禁止为改善脂肪肝擅自中断或停用 cART；病毒抑制是第一位（A1 强）。

1. 已经病毒完全抑制，合并 MASLD、脂代谢异常：评估是否替换具有代谢不良反应药物。
   • 高风险药物：依非韦伦、增强型蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦 / 利托那韦），可酌情更换为代谢友好方案。
   • 优先选择：INSTI（比克替拉韦、多替拉韦、拉替拉韦）联合 TAF/TDF。
2. INSTI 所致体重增加：优先生活方式干预，不盲目换药；若显著肥胖合并 MASH，MDT 评估调整 cART。
3. 合并 HBV 共感染：必须保留有抗 HBV 活性的核苷类药物（TAF/TDF）。
4. 合并 HCV：优先完成 DAA 治愈 HCV，HCV 清除后仍需继续监测 MASLD 进展。

3.3 代谢靶向药物

1. GLP‑1 受体激动剂 / GIP‑GLP‑1 双激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽）
   • 生活方式干预后仍肥胖 / 2 型糖尿病，合并 MASH 或纤维化，优先选用（B1）；可改善肝脏脂肪、炎症，同时减重、心血管获益；不影响 HIV 病毒抑制。
2. SGLT‑2 抑制剂：改善血糖、心肾保护；尚无充分证据证实直接改善肝脏组织学，适合合并心衰、CKD 人群，可与 GLP‑1RA 联用。
3. 吡格列酮：改善 MASH 组织学；PWH 人群数据有限；警惕水钠潴留、骨质疏松，肝硬化慎用。
4. 二甲双胍：降糖，无明确肝脏组织学获益，保留基础用药地位。
5. 维生素 E：仅活检证实 MASH 且无糖尿病可考虑；PWH 人群证据不足，不做常规推荐。
6. MASH 新型靶向药物（resmetirom 等）：国内尚未获批，PWH 亚组数据缺乏，暂不常规使用。

3.4 代谢减重手术

BMI≥32.5，生活方式 + 药物效果不佳，病毒持续抑制，无手术禁忌，MDT 评估代谢手术；可改善 MASH 与部分纤维化；术后长期随访肝脏、营养、HIV 病毒载量（B2 弱）临床肝胆病...。

四、分层管理路径

1. F0‑F1（无 / 轻度纤维化）：生活方式；优化 cART；管理糖脂代谢；每年 FIB‑4 + 代谢指标随访。
2. F2‑F3（显著纤维化 MASH）：感染 + 肝病 + 内分泌 MDT；优先 GLP‑1RA；必要时优化 cART；每 6‑12 个月弹性成像复查。
3. F4 MASLD 肝硬化
   • cART 保证病毒持续抑制；谨慎选用 GLP‑1RA/SGLT‑2i；
   • 筛查门脉高压、静脉曲张；严格 HCC 监测；
   • 失代偿期：多学科共同管理，预防低血糖；评估肝移植可能性。

五、特殊临床场景

1. HIV‑HBV‑MASLD 共感染：坚持 cART 中 TAF/TDF；同时监测 HBV DNA、MASLD 纤维化，HCC 风险叠加，强化肝癌筛查。
2. HIV‑HCV‑MASLD：DAA 治愈 HCV 之后 MASLD 仍可进展，不可停止肝脏随访。
3. 脂肪营养不良（HIV 相关脂肪重新分布）：即使 BMI 正常，仍可发生 MASLD；不能依靠 BMI 排除脂肪肝；重点弹性成像评估。
4. 药物‑药物相互作用：GLP‑1RA、SGLT‑2i 与常用 cART 相互作用少，一般无需调整抗病毒剂量。

六、随访流程

1. 未治疗 MASLD：每年代谢指标、肝功能、FIB‑4；必要时弹性成像。
2. F2‑F3 纤维化：每 6‑12 个月肝脏弹性、FIB‑4、代谢指标。
3. 肝硬化：每 6 个月 HCC 筛查，同步监测门脉高压并发症。
4. cART 调整后：3‑6 个月复查病毒载量、血脂血糖、肝脏指标。

七、共识逻辑流程图

HIV 成人患者→每年 MASLD 筛查（FIB‑4 + 代谢 + 超声）

1. FIB‑4 低风险：年度随访；
2. FIB‑4 中风险→FibroScan；LSM≥8 kPa 转诊肝病；
3. FIB‑4 高风险直接肝病专科；
4. MASLD 确诊：生活方式为基础；优先保证 cART 病毒抑制，必要时优化抗病毒方案；
5. 肥胖 / 糖尿病合并 MASH：GLP‑1RA 优先；评估代谢手术；
6. F4 肝硬化：门脉高压管理 + 定期 HCC 筛查；MDT 长期共管。

文献来源：中国成人人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识 [J]. 临床肝胆病杂志，2025,41 (12):2474‑2482临床肝胆病...。