《2025 AASLD/IDSA 实践指南：慢性乙型肝炎的治疗》摘译

发布：2025‑11；期刊Hepatology；GRADE 分级；强推荐 / 条件性推荐；证据等级：高、中、低、极低。 核心更新：免疫耐受期、不确定期 CHB 治疗指征拓宽；母婴阻断更新；NA 停药标准；HBsAg 清除后 HCC 监测；强调医患共同决策；一线 NA：恩替卡韦 ETV、替诺福韦 TDF、丙酚替诺福韦 TAF；不推荐低基因屏障药物（拉米夫定、替比夫定、阿德福韦）。

一、治疗目标

1. 主要目标：持续抑制 HBV‑DNA，阻止肝硬化、肝衰竭、HCC，降低肝病死亡。
2. 理想目标：HBsAg 清除（功能性治愈）。
3. 无法实现 HBsAg 清除者，长期病毒抑制为现实目标AASLD。

二、疾病分期与抗病毒治疗指征

1. 必须启动抗病毒（强推荐）

1）代偿期 / 失代偿期肝硬化：只要 HBV‑DNA 可检出，无论 ALT 水平，立即启动一线 NA。失代偿优先 TAF/ETV，慎用 TDF（肾功能风险）。 2）免疫活动期 CHB：HBV‑DNA 升高，ALT 持续＞ULN，排除其他 ALT 升高诱因，启动抗病毒。

2. 免疫耐受期 CHB（HBeAg 阳性，HBV‑DNA＞10⁷ IU/mL，ALT 持续正常）【条件性推荐】

• 建议抗病毒：年龄≥40 岁；或无创 / 肝活检提示≥G2 炎症、≥F2 纤维化（FibroScan LSM≥8 kPa）。
• ＜40 岁、无纤维化 / 炎症证据：不常规治疗；可医患共享决策；不治疗者每 6 个月严密随访。

重要更新：不再全部观察等待，40 岁以上免疫耐受期优先评估治疗，因亚临床肝损伤、HCC 风险升高。

3. 不确定期 CHB（HBeAg 阴性，无肝硬化，ALT、HBV‑DNA 波动，不符合免疫活动 / 非活动携带者标准）【条件性推荐】

• 采用医患共享决策评估抗病毒。
• 支持治疗因素：≥40 岁、男性、HCC 家族史、血小板降低、无创提示纤维化；抗病毒可降低 HCC 发生风险。
• 不治疗者每 6 个月重新评估分期American C...。

4. 非活动 HBsAg 携带者（HBeAg 阴性，HBV‑DNA＜2000 IU/mL，ALT 持续正常）

• 一般不抗病毒；定期监测 ALT、HBV‑DNA；警惕向免疫活动期转换。

三、药物选择

1. 一线核苷（酸）类似物 NA：ETV、TDF、TAF。
   • 肾功能异常：优先 ETV 或 TAF；避免 TDF 长期使用。
   • 骨质疏松风险：优先 TAF、ETV。
2. 聚乙二醇干扰素‑α（Peg‑IFN‑α）：用于追求临床治愈、无肝硬化、HBsAg 较低的适宜人群；妊娠、失代偿肝硬化禁用。
3. 严禁拉米夫定、阿德福韦、替比夫定单药初治。
4. NA 耐药：根据既往用药换用无交叉耐药一线药物，禁止序贯低屏障药物。

四、核苷类似物停药策略（重点更新）

总体原则：优先追求 HBsAg 清除后停药；不建议未达 HBsAg 清除随意停药（条件性推荐）American C...。

1. HBeAg 阳性 CHB：NA 治疗，HBeAg 血清学转换后，HBV‑DNA 持续不可检出至少 2 年，仍建议继续用药，直至 HBsAg 消失。
2. HBeAg 阴性、无肝硬化成人 CHB：NA 治疗持续 HBV‑DNA 阴性，实现 HBsAg 消失后，方可考虑停药。
3. 谨慎选择的可尝试停药人群（全部满足）：
   • 无肝硬化、无失代偿、无 HCC、无肝外 HBV 疾病；无 HIV/HDV 共感染；
   • HBeAg 已血清学转换（初始 HBeAg 阳性者）；
   • HBV‑DNA 持续检测不到≥2 年；HBsAg＜100 IU/mL；
   • 患者依从性好，可完成停药后严密监测。
4. 肝硬化患者：不建议 NA 停药，终身治疗。
5. 停药后监测：前 6‑12 个月每 1‑3 个月复查 ALT、HBV‑DNA；出现严重肝炎活动立即重启抗病毒治疗AASLD。

五、特殊人群管理

5.1 妊娠与母婴阻断（强推荐）

1. HBsAg 阳性孕妇，HBV‑DNA＞2×10⁵ IU/mL，无论 HBeAg 状态，孕 28 周启动 TDF 或 TAF；TDF 妊娠安全数据更充分。ETV、Peg‑IFN 妊娠禁用。
2. 仅用于阻断母婴传播者，分娩后即可停药；产后监测 ALT、HBV‑DNA 共 6 个月，警惕产后肝炎发作。
3. 若新生儿无法获得 HBIG，可提前至孕 16 周启动 TDF。
4. 新生儿出生标准 HBIG + 乙肝疫苗；停药后可以母乳喂养。
5. 孕期已经 CHB 治疗，继续原方案，不随意停药丁香园新药。

5.2 共感染

1. HBV+HCV：优先抗 HCV；DAA 治疗全程及结束后监测 HBV 再激活，必要时 NA 预防。
2. HBV+HDV：NA 抑制 HBV‑DNA，不能抑制 HDV；优先 Peg‑IFN 或新型 HDV 靶向药物。
3. HBV+HIV：抗逆转录方案必须包含同时抗 HBV 药物，禁止单用仅抗 HIV 而无抗 HBV 活性药物。

5.3 化疗、免疫抑制治疗人群

所有 HBsAg 阳性者，启动免疫抑制 / 化疗前即启动 NA 预防；结束后继续治疗至少 6‑12 个月；高危人群延长疗程。

5.4 失代偿肝硬化、肝移植

1. 失代偿肝硬化：终身一线 NA，不可停药；优先 ETV/TAF。
2. 肝移植受者：移植后长期 NA 预防复发。

六、HCC 监测（重要更新）

1. 标准监测：腹部超声 ±AFP，每 6 个月。
2. HBsAg 已经清除的患者，以下人群继续 HCC 监测：
   • 既往肝硬化；HCC 家族史；男性 40 岁以后 HBsAg 清除；女性 50 岁以后 HBsAg 清除（条件性推荐）。

七、随访流程

1. 未治疗 CHB：每 6 个月：ALT、HBV‑DNA、HBeAg/HBsAg 定量；纤维化评估；HCC 风险分层。
2. NA 治疗中：
   • 病毒学应答良好：每 6‑12 个月复查 HBV‑DNA、ALT、HBsAg；肾功能（TDF/TAF）；骨代谢。
   • 病毒突破：排查依从性、耐药，及时调整方案。
3. Peg‑IFN 治疗：每 1‑3 个月监测血常规、肝功能、HBV‑DNA、甲状腺功能。

八、流程图逻辑

CHB 患者→分期评估（ALT、HBV‑DNA、HBeAg、无创纤维化）

1. 肝硬化 / 免疫活动期 → 立即一线 NA；
2. 免疫耐受期：≥40 岁或 F2 + 纤维化建议治疗；＜40 岁无高危随访观察；
3. 不确定期：共享决策评估抗病毒；
4. 非活动携带者：定期监测；
5. 治疗后：优先维持至 HBsAg 清除；肝硬化终身用药；谨慎停药者严密监测；
6. HCC 风险人群（含部分 HBsAg 已清除）持续肝癌筛查。

摘译来源：Terrault NA, et al. AASLD‑IDSA 2025 Practice Guideline for Chronic Hepatitis B. Hepatology, 2025；中文摘译参考《临床肝胆病杂志》2026。