《2025 AFEF/SFD 联合声明：2 型糖尿病合并 MASLD 患者的管理》摘译

发布：2025‑12；法国肝病学会 AFEF、法语糖尿病学会 SFD 联合声明。核心：糖‑肝共病双向损伤，所有 2 型糖尿病患者均需筛查 MASLD 相关进展期肝纤维化 AF；强调内分泌‑肝病多学科协作；无 GRADE 分级，采用强 / 弱临床推荐；适用成人 T2DM 合并 MASLD/MASH，兼顾初级保健、糖尿病专科、肝病专科临床路径。 缩写：MASLD 代谢功能障碍相关脂肪性肝病；MASH 代谢相关脂肪性肝炎；AF 进展期肝纤维化；LSM 肝脏弹性值；FIB‑4 纤维化 4 指数。

一、流行病学与风险背景

1. T2DM 人群 MASLD 患病率约 60‑65%，其中近 20% 存在显著肝纤维化；糖尿病显著加速 MASLD→MASH→纤维化→肝硬化→HCC 进程，即使无重度纤维化，HCC 风险亦升高PMC。
2. 双向损害：MASLD 加重胰岛素抵抗、血糖波动；T2DM 升高肝脏终点（失代偿、肝癌）+ 肝外终点（CVD、CKD、全因死亡）风险；心血管死亡仍是该人群首位死亡原因PMC。
3. ALT/AST 正常不能排除 MASH 与进展期纤维化，不可仅依靠肝功能筛查 MASLD。

二、筛查与风险分层（核心推荐）

所有 T2DM 患者均必须筛查 MASLD 相关进展期肝纤维化，纳入糖尿病年度随访，不依赖转氨酶结果（强推荐）PMC。

两步筛查流程

1. 初筛：FIB‑4 指数（首选，简单，门诊即可）
   • FIB‑4 ≤1.30：低纤维化风险；每 1‑2 年复查 FIB‑4；
   • FIB‑4 1.30‑2.67：不确定 / 中风险，进入第二步无创检测；
   • FIB‑4＞2.67：高度怀疑进展期纤维化，直接转诊肝病专科。
2. 第二步无创检测（FIB‑4 不确定或 ALT 持续升高但 FIB‑4 正常） 优先瞬时弹性成像 FibroScan（LSM）或 ELF 评分：
   • LSM≥8 kPa：提示进展期纤维化，转诊肝病科；
   • LSM＜8 kPa：每年随访；
   • 受肥胖、腹水等干扰，无创结果与临床不符时，评估肝活检。
3. 不推荐普通腹部超声作为纤维化筛查手段；超声仅用于检出肝脂肪变性，无法判断纤维化程度。
4. 已确诊 MASLD：同时评估 CVD、CKD、肥胖、血脂、饮酒；显著纤维化患者建议完全戒酒。
5. 肝硬化受检者：按标准流程开展 HCC 监测（超声 ±AFP，每 6 个月）。

三、生活方式干预（所有 MASLD/T2DM 一线基础）

1. 减重目标：超重 / 肥胖患者，减重≥5% 改善肝脂肪变性；≥10% 可改善 MASH 及纤维化。不追求快速减重，避免极低热量饮食（加重肝损伤风险）。
2. 膳食：减少超加工食品、添加糖、果糖、饱和脂肪；增加全谷物、膳食纤维；地中海模式优先。
3. 运动：每周≥150 min 中等强度有氧运动，每周 2‑3 次抗阻训练；抗阻运动独立获益于肝脏，不依赖体重下降。
4. 睡眠、压力管理；避免肝毒性药物；严格限制酒精，F2 及以上纤维化建议完全戒酒。

四、降糖药物的肝脏导向选择（声明重点更新）

药物选择兼顾：血糖、CVD/CKD 保护、肝脏组织学获益；不以 HbA1c 水平作为唯一选药门槛，综合代谢‑肝脏风险分层决策Medscape。

1. GLP‑1RA / GIP‑GLP‑1 双受体激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽等）

• 强推荐：T2DM 合并 MASH / 纤维化优先选用；可改善肝脂肪变性、MASH 炎症、部分患者纤维化；减重介导 + 直接肝脏效应；同时 CVD 获益。
• 注意胃肠道不耐受、胆石风险；无肝功能禁忌，肝硬化 Child‑A/B 仍可使用。

2. SGLT‑2 抑制剂（达格列净、恩格列净等）

• 可降低转氨酶、肝脏脂肪含量；核心优势为心肾保护；现有证据未证实明确的 MASH 组织学改善；适合合并 CKD、心衰人群，可与 GLP‑1RA 联用。

3. 吡格列酮（TZD）

• 可改善 MASH 及纤维化；适合胰岛素抵抗突出人群；警惕：体重增加、水钠潴留、心衰、骨质疏松、膀胱癌风险；肝硬化慎用。

4. 二甲双胍

• 不改善 MASH 组织学；仍作为 T2DM 基础用药；eGFR≥30 可用；不能专门针对 MASLD。

5. DPP‑4 抑制剂：无肝脏获益，不用于改善 MASLD；降糖安全。
6. 胰岛素：仅用于血糖难以控制，无 MASH 治疗获益；肝硬化失代偿期可使用；尽量避免大剂量（加重内脏脂肪）。

总结：只要无禁忌，T2DM‑MASLD 优先 GLP‑1RA / 双激动剂，可联合 SGLT‑2i；吡格列酮为备选；二甲双胍保留基础地位；DPP‑4i、胰岛素不作为肝病靶向药物PMC。

五、减重药物与代谢手术

1. 减重药物：除 GLP‑1RA 外，其它减重药肝脏证据有限。
2. 代谢减重手术：BMI≥32.5（欧洲切点）合并 T2DM‑MASLD/MASH，充分评估后推荐；袖状胃、胃旁路可显著改善 MASH、部分逆转纤维化；术前需评估纤维化程度；术后长期随访肝脏、营养、血糖。

六、MASH 特异性新药（resmetirom 等）

声明指出：欧洲尚未广泛获批；F2‑F3 MASH 纤维化人群，如可获得，可结合医保、可及性使用；目前仍不能替代生活方式、GLP‑1RA、心肾保护策略。

七、不同纤维化分层管理路径

1. 无纤维化（F0‑F1）：生活方式；降糖优先兼顾心肾；每 1‑2 年 FIB‑4 随访。
2. 显著纤维化（F2‑F3，MASH）：优先 GLP‑1RA；评估 SGLT‑2i 联用；减重；肝病专科随访；考虑 MASH 新药（如可及）。
3. MASLD 相关肝硬化（F4）：
   • 降糖：优先 GLP‑1RA、SGLT‑2i（注意肾功能、容量）；谨慎吡格列酮；
   • 监测肝硬化并发症（门脉高压、静脉曲张）；严格 HCC 筛查；
   • 失代偿肝硬化：内分泌‑肝病 MDT 共同管理降糖，避免低血糖。

八、共病、随访与多学科

1. 心血管风险是首要死亡原因，必须综合管理血压、血脂、抗血小板；不可只盯着肝脏。
2. 随访：
   • F0‑F1：每 1‑2 年 FIB‑4；
   • F2‑F3：每 6‑12 个月弹性成像 / FIB‑4，肝病专科；
   • 肝硬化：按肝硬化规范管理 + HCC 筛查。
3. MDT 模式：糖尿病专科负责代谢、降糖；肝病专科负责纤维化分层、肝硬化并发症、肝癌监测；初级保健完成初筛与长期随访。

九、声明流程图逻辑

T2DM 患者→年度评估，常规计算 FIB‑4→ ①FIB‑4≤1.30：年度随访； ②FIB‑4 1.30‑2.67：FibroScan/ELF；LSM≥8 kPa 转诊肝病； ③FIB‑4＞2.67 直接肝病专科； 确诊 MASLD/MASH：生活方式干预；优先 GLP‑1RA±SGLT‑2i；肥胖评估代谢手术；纤维化 F4 按肝硬化管理 + HCC 筛查。

引用：Management of patients with type 2 diabetes and MASLD: An overview and joint statement. AFEF‑SFD, 2025。