《中国重症肝衰竭肝移植围手术期管理临床实践指南》摘译

发表：2025，《器官移植》；制定单位：中华医学会器官移植学分会、中华医学会肝病学分会；对象：急性肝衰竭 ALF、慢加急性肝衰竭 ACLF 成人受者；证据分级 GRADE：A（高质量）、B（中等）、C（低质量）；推荐强度 1 强、2 弱。 核心定位：重症肝衰竭（ALF/ACLF）病情危重，常合并多器官功能障碍，强调ICU‑肝病‑移植外科‑感染‑肾病‑麻醉 MDT 协作，整合内科、人工肝、器官支持、手术、免疫抑制、感染防控全程管理器官移植。

一、适应证、手术时机与禁忌证

1. 适应证

各种病因所致重症肝衰竭（病毒、药物、中毒、酒精等），内科 + 人工肝治疗无改善；CLIF‑C ACLF 2‑3 级优先评估移植；AARC 评分 Ⅱ 级 1 周内无改善、AARCⅢ 级优先列入紧急移植等待名单PMC。

2. 绝对禁忌证器官移植

1. 不可逆重度脑损伤；GCS≤5 分、无脑干反射；脑水肿脑疝。
2. 难以控制脓毒症休克，大剂量≥2 种血管活性药物仍循环不稳定。
3. mPAP＞50 mmHg（门脉性肺动脉高压 POPH）。
4. 无法根治恶性肿瘤；活动性难以控制肺感染。

3. 相对禁忌证（个体化 MDT 权衡）

高龄、持续菌血症、严重营养不良、重度肝肺综合征术前 PaO₂＜50 mmHg、既往精神疾病史中华消化外...。

推荐：经颅多普勒 TCD 动态评估颅内灌注，不常规颅内压有创监测；肝性脑病≠移植禁忌，仅不可逆脑损伤为禁忌器官移植。

二、术前评估与器官功能预处理（等待供肝阶段）

2.1 神经系统（肝性脑病、脑水肿）

1. Ⅲ‑Ⅳ 度肝性脑病：抬高床头 30°，避免过度补液；预防癫痫；缓慢纠正低钠，每日血钠提升≤8 mmol/L。
2. 甘露醇、高渗盐水用于颅内高压；避免过度使用镇静掩盖神经体征。
3. 机械通气保护气道，GCS≤8 分建议气管插管。

2.2 循环系统

1. 目标 MAP≥60‑65 mmHg；首选晶体液保守复苏，避免容量过负荷；去甲肾上腺素为首选血管活性药物。
2. POPH：mPAP 35‑50 mmHg 予肺动脉靶向药物，mPAP＞50 mmHg 不移植。
3. 评估门静脉血栓：增强 CT/MRI；急性 PVT 在出血风险可控下抗凝；Yerdel 分级评估移植难度。

2.3 呼吸系统

1. HPS：维持 SpO₂≥85%；重度低氧评估 ECMO 桥接。
2. ARDS：肺保护性通气策略；PEEP 个体化；控制液体过负荷。
3. 严重肺部感染、未控制 ARDS 尽量术前控制再手术。

2.4 肾脏管理（HRS‑AKI 高发）

1. 区分 HRS‑AKI 与肾实质损伤；停用肾毒性药物。
2. RRT 指征：严重酸中毒、高钾、容量超负荷、尿毒症；优先连续肾脏替代 CRRT，便于术中过渡。
3. 不把肾功能不可逆损伤直接排除移植；部分患者移植后肾功能可恢复。

2.5 凝血与出血管理

1. 不追求把 INR、PT、纤维蛋白原纠正至正常范围，避免大量血浆输注致容量过载。
2. 活动性静脉曲张出血：遵循 AVB 指南，血管活性药物 + 内镜止血；出血控制后再移植。
3. 血小板低不是移植禁忌；仅活动性出血时针对性输注血制品。

2.6 人工肝支持（术前桥接）

1. ACLF/ALF 等待供肝，可采用血浆置换、MARS 等人工肝作为桥接，为移植争取时间，不能替代肝移植。
2. 人工肝不能改善移植后长期生存，目标是改善术前器官状态，降低手术风险。

2.7 感染筛查与术前抗感染（强推荐 A）器官移植

1. 入等待名单即完善：血、痰、尿培养；宏基因组 mNGS/Xpert 快速筛查；主动筛查耐药菌。
2. 存在脓毒症：经验性覆盖革兰阴性耐药菌、肠球菌；高危者覆盖念珠菌。
3. 预防性抗生素不常规长期使用；术前有活动性感染不是绝对禁忌，MDT 评估可控感染可手术。

2.8 营养

重症肝衰竭普遍重度营养不良；优先肠内营养；不耐受肠内启动肠外营养；目标蛋白 1.2‑1.5 g/(kg・d)。

三、术中管理

1. 麻醉：静脉‑吸入复合麻醉；可使用 TEE 监测；控制性低 CVP 策略，维持 MAP＞60 mmHg，减少术中出血，兼顾脏器灌注中华医学期...。
2. 容量：限制性输液，避免大量血浆、晶体输入；目标血流动力学稳定，减少再灌注损伤。
3. 再灌注后综合征：提前备血管活性药物，处理低血压、高钾、酸中毒。
4. 凝血管理：血栓弹力图 TEG 指导血制品输注，避免盲目大量输 FFP。
5. 供肝评估：重视边缘供肝，重症肝衰竭急诊移植充分权衡供肝质量。

四、术后早期管理（ICU 阶段）

4.1 免疫抑制方案（重症肝衰竭重点更新）

ACLF/ALF 术前多存在免疫麻痹，避免过度免疫抑制。

1. 高危（AKI、感染高危）：巴利昔单抗优先诱导；尽量延迟 CNI（钙调磷酸酶抑制剂），小剂量起始，联合霉酚酸酯 MMF，减少 CNI 肾毒性；尽量避免 ATG，感染风险升高。
2. 血流动力学不稳定、感染活动：尽量推迟足量 CNI。
3. 监测 CNI 谷浓度，早期维持目标较择期移植偏低。

4.2 移植肝早期功能（EAD/PNF）

1. 早期肝功能监测：胆红素、INR、乳酸、转氨酶；乳酸持续升高提示原发性无功能 PNF。
2. EAD（早期移植物功能障碍）：支持治疗，必要时 CRRT、人工肝桥接，评估再次肝移植。

4.3 术后肾脏保护（A 推荐）中华消化外...

1. AKI1 级：停用肾毒药物，寻找诱因；
2. AKI2‑3 级：肾病会诊，启动 CRRT；延迟减量 CNI，必要时过渡 mTOR 抑制剂；
3. 避免大剂量肾毒性抗菌药物。

4.4 感染防控（术后 30 d 首要死亡原因）器官移植

1. 细菌：以肺炎克雷伯、鲍曼不动、大肠埃希菌、肠球菌多见，耐药率高；mNGS 早期快速病原学。
2. 真菌：术后 1 周后警惕念珠菌、曲霉；曲霉感染病死率高；高危患者可预防性抗真菌。
3. 病毒：CMV、EBV 监测；CMV 高危受者优先预防策略。
4. 耐药菌：接触隔离、手卫生、环境消毒三位一体。

4.5 神经系统并发症

缓慢纠正低钠；防治癫痫；鉴别：免疫抑制相关脑病、CMV 脑炎、代谢性脑病、脑出血。

4.6 呼吸管理

尽早脱机拔管；HPS 术后逐步改善；POPH 继续靶向药物；长时间机械通气及时评估气管切开。

五、重要并发症专项

5.1 血管并发症

肝动脉血栓、门静脉血栓：重症肝衰竭术后 PVT 风险高；怀疑即增强 CT；早期介入溶栓、球囊扩张。

5.2 胆道并发症

缺血性胆道损伤多见于边缘供肝；内镜 / 介入引流，严重者再次移植评估。

5.3 术后再出血

TEG 指导，避免过度纠正凝血；介入优先，谨慎再开腹。

六、特殊人群

1. 合并门静脉海绵样变：术前充分影像评估，术中血管重建方案预演。
2. 术前 ECMO‑CRRT 桥接：术中维持器官支持，术后逐步撤离。
3. 乙型肝炎相关肝衰竭移植后：核苷类似物长期维持，不推荐短期停药。

七、流程总逻辑

重症肝衰竭 ALF/ACLF→MDT 评估移植指征；排除不可逆脑损伤、无法控制休克等禁忌；内科 + 人工肝 + 器官支持桥接等待供肝；术中限制性容量、TEG 指导凝血；术后免疫抑制减量策略、重点防控感染、AKI；早期识别 EAD、血管并发症；长期随访免疫、病毒、胆道、肾脏。

参考文献：中国重症肝衰竭肝移植围手术期管理临床实践指南 [J]. 器官移植，2025,16 (5):641‑656器官移植