2024 欧洲睡眠外科专家共识声明：打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停—第3

一、腭部手术的核心术式与结局评估

（一）手术技术选择

1. 悬雍垂腭咽成形术（UPPP）
   • 经典术式：切除部分软腭、悬雍垂及扁桃体，扩大咽腔。改良术式（如保留腭帆张肌）可降低术后腭咽功能不全风险。
   • 长期效果：术后 72% 患者打鼾显著改善，63% 的 OSA 患者呼吸暂停低通气指数（AHI）下降≥50%，且疗效可持续 5 年以上。
   • 局限性：对舌根后坠为主的 OSA 疗效有限，需联合下颌前移术（MMA）或舌根射频消融。
2. 腭部扩展术（Expansion Pharyngoplasty）
   • 技术特点：通过缝合腭咽肌向前移位，扩大咽腔横截面积，适用于软腭塌陷但扁桃体不大的患者。
   • 优势：术后语音改变风险较低，适合对发音功能要求高的患者（如教师、歌手）。
3. 激光辅助腭咽成形术（LAUP）
   • 适应证：单纯性打鼾或轻度 OSA（AHI＜15）。
   • 争议：长期疗效存在差异，部分研究显示术后 2 年复发率高达 40%，需严格筛选患者。

（二）疗效评估指标

1. 客观指标
   • 多导睡眠图（PSG）：术后 3 个月复查 AHI，目标值＜15（轻度 OSA）或＜5（中重度 OSA）。
   • 压力滴定试验：评估是否仍需持续气道正压通气（CPAP），约 30% 患者术后可完全脱离 CPAP。
2. 主观指标
   • Epworth 嗜睡量表（ESS）：术后 6 个月 ESS≤10 提示白天嗜睡显著改善。
   • 患者报告结局（PROs）：使用 OSA-18 或 SOSQ 量表评估生活质量，重点关注睡眠质量、情绪及社会功能。
3. 影像学评估
   • 动态 MRI：观察腭部软组织运动，评估术后咽腔稳定性。
   • 头影测量：测量软腭长度、舌骨位置，指导二次手术方案。

二、术后随访策略与时间节点

（一）短期随访（术后 1-6 个月）

1. 术后 1-2 周
   • 重点：评估伤口愈合（有无出血、感染）、语音及吞咽功能。
   • 处理：
     • 轻微腭咽闭合不全（如鼻音过重）：建议语音训练，3 个月内多可恢复。
     • 术后出血：少量渗血局部压迫止血；活动性出血需急诊手术探查。
2. 术后 1 个月
   • 评估内容：
     • 症状：打鼾、憋醒、白天嗜睡改善情况。
     • 并发症：排除迟发性出血（术后 7-10 天高发）及感染（如扁桃体窝脓肿）。
   • 干预：感染时使用阿莫西林 / 克拉维酸（500mg tid），疗程 7-10 天。
3. 术后 3 个月
   • 核心检查：PSG、压力滴定试验、纤维鼻咽喉镜（评估咽腔形态）。
   • 决策点：若 AHI 仍＞15 或症状无改善，需考虑二次手术或 CPAP 治疗。

（二）长期随访（术后 6 个月 - 5 年）

1. 年度评估
   • PSG：监测 AHI 变化，警惕体重增加或年龄增长导致的咽腔再狭窄。
   • 代谢指标：检测血糖、血脂，OSA 术后代谢综合征风险降低 30%，但需长期维持健康体重。
2. 多学科协作
   • 呼吸科：评估是否合并慢性肺病（如 COPD-OSA 重叠综合征）。
   • 心内科：监测血压、心律失常，术后高血压缓解率约 40%，需调整降压药物。

三、并发症预防与处理

（一）常见并发症及处理

1. 术后出血
   • 发生率：1%-3%，多发生于术后 24 小时内或 7-10 天（脱痂期）。
   • 处理流程：
     • 少量渗血：冰盐水含漱，局部喷涂凝血酶。
     • 活动性出血：静脉输注氨甲环酸（1g bid），无效则全麻下探查止血。
2. 腭咽功能不全（Velopharyngeal Insufficiency, VPI）
   • 表现：鼻音过重、饮水鼻腔反流。
   • 分级管理：
     • 轻度：语音训练（如吹气球练习），6 个月内自愈率＞70%。
     • 中重度：需腭咽成形术修复，或佩戴腭咽阻塞器。
3. 感染
   • 危险因素：糖尿病、免疫抑制、术后未遵医嘱漱口。
   • 预防：术前 30 分钟静脉用头孢呋辛（1.5g），术后氯己定漱口液（0.12%）每日 4 次，持续 2 周。
4. 语音改变
   • 机制：软腭缩短导致共鸣腔变化。
   • 干预：术后早期进行语音训练（如发 “啊”“哦” 音），90% 患者 6 个月内恢复正常。

（二）罕见但严重并发症

1. 气道梗阻
   • 高危因素：肥胖（BMI＞35）、舌体肥大、术后严重水肿。
   • 处理：
     • 轻度：高流量吸氧（60L/min），静脉用甲强龙（40mg q12h）。
     • 重度：紧急气管切开，发生率＜0.5%。
2. 神经损伤
   • 表现：腭大神经损伤导致软腭感觉减退，舌咽神经损伤引起吞咽困难。
   • 预防：术中避免过度牵拉神经，使用神经监测仪定位。

四、术后管理核心措施

（一）疼痛控制

1. 药物方案
   • 急性期（术后 1-3 天）：静脉用帕瑞昔布（40mg q12h）联合对乙酰氨基酚（1g q6h）。
   • 过渡期（术后 4-7 天）：口服曲马多（50mg tid），逐步过渡至布洛芬（400mg tid）。
   • 注意事项：避免使用 NSAIDs 类药物（如阿司匹林），增加出血风险。
2. 非药物干预
   • 冷敷：术后 48 小时内颈部冰敷，每次 15 分钟，每小时 1 次。
   • 饮食调整：温凉流质饮食（如牛奶、冰淇淋），避免辛辣、过热食物刺激创面。

（二）气道管理

1. 术后体位
   • 推荐：半卧位（床头抬高 45°），减少舌根后坠及创面水肿。
   • 禁忌：避免平卧位，尤其肥胖患者。
2. CPAP 过渡
   • 适应证：术后 AHI 仍＞15 或夜间血氧饱和度＜90%。
   • 策略：术后当晚即可启动 CPAP，压力设置为术前滴定值的 80%，逐步上调。

（三）营养支持

1. 饮食阶段
   • 术后 1-2 周：流质饮食（如粥、汤），每日热量 2000-2500kcal。
   • 术后 3-4 周：软食（如面条、蒸蛋），逐步过渡至正常饮食。
   • 蛋白质摄入：1.2-1.5g/kg/d，促进伤口愈合（如蛋白粉、瘦肉泥）。
2. 营养监测
   • 指标：术后 1 个月检测血清前白蛋白、血红蛋白，低于正常者需肠内营养补充。

（四）康复指导

1. 口腔卫生
   • 漱口：术后 2 周内使用含氯己定漱口水，之后改用生理盐水。
   • 刷牙：术后 7 天可轻柔刷牙，避免触碰腭部创面。
2. 活动限制
   • 术后 1 个月：避免剧烈运动（如跑步、游泳），防止血压波动导致出血。
   • 术后 3 个月：可恢复正常活动，但需控制体重增长（每年≤2kg）。

五、争议与未来方向

1. 手术时机选择
   • 早期手术：对年轻、BMI＜30 的中重度 OSA 患者，建议优先手术而非长期 CPAP，以改善心血管预后。
   • 争议：老年患者（＞65 岁）手术风险较高，需权衡疗效与并发症。
2. 生物材料应用
   • 可吸收支架：用于术后腭部支撑，减少瘢痕挛缩，目前处于临床试验阶段。
   • 富血小板血浆（PRP）：局部注射促进创面愈合，降低感染率，但证据等级有限。
3. 精准手术
   • 3D 打印：个性化设计腭部支撑器，提高手术精准度。
   • 人工智能：通过术前 CT 数据预测手术效果，优化术式选择。

总结