2024 韩国指南：成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗

一、定义与分类

• HAP：入院≥48 小时后发生的肺炎，排除入院时处于潜伏期的感染。
• VAP：气管插管或机械通气≥48 小时后发生的肺炎，进一步分为早发性（≤4 天）和迟发性（≥5 天）。
• 流行病学特点：韩国 HAP 发病率约为 6.3/1000 住院患者，VAP 发病率为 3.5~7.1/1000 机械通气日，主要病原体包括铜绿假单胞菌（23%）、MRSA（23%）、肺炎克雷伯菌（11%）等，多重耐药（MDR）菌比例较高。

二、诊断策略

（一）临床评估

• 疑似 HAP/VAP：出现新的或进展性肺部浸润影，伴发热、咳嗽、脓性痰、呼吸困难等症状，需排除肺不张、肺水肿等非感染性病因。
• 临床肺部感染评分（CPIS）：推荐用于量化评估感染严重程度，≥6 分提示肺炎可能性高。

（二）微生物学检测

1. 常规推荐：
   • 痰培养：优先采集合格痰标本（白细胞＞25 / 低倍视野，鳞状上皮细胞＜10 / 低倍视野），进行革兰染色和定量培养。
   • 血培养：所有重症 HAP/VAP 患者均应送检，以识别菌血症。
2. 特殊情况：
   • VAP：不推荐常规使用支气管肺泡灌洗（BAL）或防污染毛刷（PSB）进行侵入性取样，除非经验性治疗无效或高度怀疑 MDR 菌感染。
   • 非典型病原体：不建议常规进行 PCR 检测，因亚洲地区非典型病原体（如军团菌）占比低。

（三）影像学与生物标志物

• 胸部 CT：用于鉴别肺栓塞、肺脓肿等并发症，评估病变范围。
• 降钙素原（PCT）：不推荐单独用于指导抗生素启动或停用，但可结合临床标准优化治疗疗程（如缩短至 7-8 天）。

三、抗生素治疗

（一）经验性治疗原则

• 早发性 HAP/VAP（≤4 天）：
  • 无 MDR 危险因素：单药治疗（如头孢曲松、氟喹诺酮类）。
  • 合并 MDR 危险因素：联合治疗（如抗假单胞菌 β- 内酰胺类 + 氟喹诺酮类）。
• 迟发性 HAP/VAP（≥5 天）：
  • 首选联合治疗：抗假单胞菌 β- 内酰胺类（如哌拉西林 / 他唑巴坦、头孢吡肟）+ 氟喹诺酮类 / 氨基糖苷类，覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属等 MDR 菌。
  • MRSA 高风险：加用万古霉素或利奈唑胺。

（二）目标治疗优化

• 病原体明确后：根据药敏结果调整方案，避免过度使用广谱抗生素（如碳青霉烯类）。
• 降阶梯策略：
  • 微生物学结果阴性或敏感菌感染时，48-72 小时内转为窄谱治疗。
  • 缩短疗程至 7-8 天（临床反应良好者），避免延长治疗导致耐药。

（三）特殊病原体处理

• 碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRGNB）：
  • VAP：推荐全身粘菌素联合吸入粘菌素治疗（辅助治疗）。
  • HAP：根据药敏选择替加环素、头孢地尔等替代方案。
• MRSA：利奈唑胺优先于万古霉素，尤其适用于肾功能不全或血流感染患者。

四、感染控制与支持治疗

（一）防控措施

• 手卫生：接触患者前后严格执行，降低交叉感染风险。
• 呼吸机管理：
  • 半卧位（床头抬高 30°-45°）减少误吸。
  • 定期更换呼吸机管路，避免频繁中断气道湿化。
• 环境清洁：高频接触表面（如床栏、输液泵）使用含氯消毒剂擦拭。

（二）支持治疗

• 氧疗与机械通气：维持血氧饱和度≥92%，必要时行无创通气或气管插管。
• 营养支持：重症患者早期（≤24 小时）启动肠内营养，目标热量 25-30 kcal/kg/d。
• 并发症管理：预防应激性溃疡（如质子泵抑制剂）、深静脉血栓（如低分子肝素）。

五、疗程与随访

• 标准疗程：7-8 天（临床反应良好且无 MDR 菌感染证据）。
• 延长疗程：
  • 菌血症、肺脓肿、感染性心内膜炎等并发症：14-21 天。
  • MDR 菌感染（如铜绿假单胞菌）：10-14 天。
• 随访：治疗结束后 1-2 周复查胸部 CT，评估病灶吸收情况；监测肝肾功能及抗生素不良反应。

六、争议与特色建议

1. 与国际指南的差异：
   • 侵入性取样：韩国指南不推荐 VAP 常规使用 BAL/PSB，而 ATS/IDSA 指南建议对重症患者采用。
   • PCT 应用：韩国指南强调 PCT 需结合临床，而欧洲指南推荐 PCT＞0.5 ng/mL 时启动抗生素。
2. 亚洲耐药背景：针对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等高发菌，指南优先推荐联合治疗，并强调当地药敏数据的重要性。

七、总结

• 经验性治疗需结合发病时间、MDR 危险因素及当地流行病学。
• 目标治疗应尽早降阶梯，缩短疗程以减少耐药。
• 感染控制是降低 HAP/VAP 发病率的关键，需多学科协作落实。
• 特殊病原体（如 CRGNB、MRSA）需个体化方案，必要时联合吸入治疗。