2024 TSANZ立场声明：成人过敏性肺炎的诊断和管理

一、诊断：多维度评估与精准分层

（一）核心诊断标准

1. 抗原暴露史：需详细询问职业（如农民、鸟类饲养者）、环境（如空调系统污染）或药物（如胺碘酮）接触史，尤其关注症状与暴露的时间关联（如周末或假期症状缓解提示职业性 HP）。
2. 临床表现：
   • 急性型：发热、咳嗽、呼吸困难，常在暴露后 4-8 小时发作，易误诊为感染性肺炎。
   • 亚急性型：渐进性呼吸困难、乏力、体重下降，可持续数周。
   • 慢性型：纤维化表现（如杵状指、肺功能限制性通气障碍），需与特发性肺纤维化（IPF）鉴别。
3. 影像学特征：
   • 高分辨率 CT（HRCT）：急性 / 亚急性 HP 表现为小叶中心结节、磨玻璃影及马赛克灌注；慢性 HP 可出现网格影、蜂窝肺，需与 IPF 的典型寻常型间质性肺炎（UIP）鉴别。
   • 动态变化：脱离抗原后影像学改善支持 HP 诊断。
4. 实验室检查：
   • 血清学：特异性 IgG 抗体检测（如抗鸟类血清蛋白抗体）阳性提示抗原暴露，但阴性不能排除诊断。
   • 支气管肺泡灌洗（BALF）：淋巴细胞比例 > 30%（尤其是 CD8+ T 细胞升高）高度提示 HP，需与 IPF 的中性粒细胞升高鉴别。
5. 病理活检：仅在临床 - 影像 - 生理（CIP）评估不明确时进行，表现为非坏死性肉芽肿或淋巴细胞性间质性肺炎，需排除其他肉芽肿性疾病（如结节病）。

（二）鉴别诊断重点

• IPF：无明确抗原暴露史，HRCT 呈 UIP 表现（蜂窝肺、胸膜下网格影），BALF 以中性粒细胞为主，抗纤维化药物（如尼达尼布）为一线治疗。
• 慢性 HP：需通过抗原暴露史、BALF 淋巴细胞升高及 HRCT 动态变化进行区分，糖皮质激素为主要治疗。

二、治疗：分层干预与长期管理

（一）基础治疗：彻底脱离抗原

• 职业暴露：调整工作环境（如佩戴防护面罩）或更换职业。
• 环境暴露：清洁空调系统、避免接触宠物鸟类，必要时搬迁住所。

（二）药物治疗：糖皮质激素为核心

1. 适应证：
   • 急性 / 亚急性 HP：所有患者均应启动激素治疗。
   • 慢性 HP：纤维化进展或肺功能快速下降者需激素干预。
2. 剂量与疗程：
   • 急性期：泼尼松 0.5-1 mg/kg/d，持续 2-4 周后逐渐减量，总疗程 3-6 个月。
   • 慢性期：低剂量维持（如泼尼松 5-10 mg/d），需根据肺功能和影像学动态调整。
3. 注意事项：
   • 监测激素不良反应（如骨质疏松、感染风险），必要时联合钙剂及维生素 D。
   • 避免长期大剂量使用，尤其在慢性纤维化阶段需权衡利弊。

（三）生物制剂探索性应用

• 抗 IL-5 单抗（如美泊利珠单抗）：可减少嗜酸性粒细胞浸润，适用于激素抵抗或复发性 HP。
• 抗 IL-13 单抗：靶向 Th2 型炎症，可能改善慢性 HP 的纤维化进程。

（四）终末期治疗：肺移植

• 适应证：符合国际心肺移植学会（ISHLT）标准的终末期 HP，5 年生存率约 60%。
• 注意事项：移植后需避免抗原再暴露，监测 HP 复发风险。

三、长期管理：疗效监测与并发症防控

（一）疗效评估

1. 临床指标：每 3-6 个月评估呼吸困难分级（mMRC 量表）、6 分钟步行距离（6MWD）及生活质量（圣乔治呼吸问卷）。
2. 影像学与功能检查：每年行 HRCT 和肺功能（FVC、DLCO）评估，动态观察纤维化进展。
3. 生物标志物：血清 KL-6、SP-D 水平升高提示病情活动，下降则反映治疗有效。

（二）并发症管理

1. 感染预防：
   • 疫苗接种：每年流感疫苗，65 岁以上或合并基础疾病者接种肺炎球菌疫苗。
   • 机会性感染：免疫抑制治疗期间预防性使用复方磺胺甲噁唑（如 CD4+ T 细胞 < 200/μL）。
2. 肺纤维化监测：HRCT 出现蜂窝肺时，需评估是否进展为不可逆纤维化，可考虑抗纤维化药物试验性治疗（如吡非尼酮）。

（三）特殊人群管理

1. 儿童患者：
   • 诊断简化：BALF 淋巴细胞升高或血清 IgG 抗体阳性即可确诊，无需活检。
   • 治疗优化：优先使用雾化糖皮质激素，避免长期口服激素影响生长发育。
2. 孕妇患者：
   • 药物选择：优先局部激素（如吸入布地奈德），重度急性 HP 可短期口服泼尼松龙，避免全身激素超过 2 周。
   • 胎儿监测：每月评估肺功能及血氧，必要时联合产科进行胎儿超声检查。

四、争议与未来方向

1. 诊断标准化：TSANZ 可能推动基层医院普及 BALF 检测及 HRCT 阅片培训，以提高早期诊断率。
2. 生物制剂证据：需更多研究验证抗 IL-5/IL-13 单抗在慢性 HP 中的长期安全性和有效性。
3. 纤维化治疗：对于不可逆纤维化患者，抗纤维化药物（如尼达尼布）是否获益仍需探索。

五、TSANZ 实践建议

1. 基层转诊：疑似 HP 患者应尽早转诊至呼吸专科，完善抗原筛查及 BALF 检测。
2. 多学科协作：呼吸科、病理科、影像科及职业医学专家联合制定治疗方案，尤其针对复杂病例。
3. 患者教育：通过书面指南或 APP 推送，指导患者自我监测症状、正确使用吸入装置及及时就医指征。

总结